Осмотр пациента с головокружением
Ф. И.О._________________________________________, возраст____________
- расспрос о характере головокружений
- исследование тонуса мышц шеи, туловища, конечностей в разных положениях
- выявление расстройств равновесия:
- в простой и усложненной позах Ромберга (отклонение в сторону раздраженного лабиринта, в сторону медленного компонента нистагма)
- проба Грахе (вставание с края стула при закрытых глазах и вытянутых руках, ноги сомкнуты)
- проба «звезды» (последовательная ходьба по 6 шагов назад и вперед при закрытых глазах) - отклонение в сторону противоположную пораженному лабиринту
- выявление нарушения вестибулярных тонических р-сов и координации движений:
- проба Барани (пальценосовая, пальцепальцевая)
- проба с закрыванием глаз у больного с вытянутыми руками, сидящего на стуле:
===отклонение рук в сторону медленного компонента нистагма (гармоническое)
===отклонение руки на больной стороне кнаружи (феномен Отана) или вниз (феномен Водака-Фишера) при поражениях стволовых вестибулярных образований)
===та же проба после калоризации:
- отклонение в сторону медленного компонента нистагма - норма
- « » отсутствует при поражении лабиринта или стволовых вестибулярных образований
- восстановительный опыт Шильдера: возвращение поднятой исследователем на 60 гр. выше горизонтали руки в исходное положение после 30 секунд удерживания (неточность связывают с повреждением вестибулярных путей в верхних отделах ствола мозга, поражением мозжечка и затылочно-теменных областей мозга)
- «Основной опыт»: при пассивном повороте головы у пациента приподнимается предплечье на той же стороне, отклоняются руки и туловище в ту же сторону
- умеренные движения - в норме
- резкие движения при мозжечковых поражениях
- отсутствуют - при поражении стриопаллидонигральной системы
Основные группы расстройств
периферические:
- б-нь Меньера
- вестибулярные нейрониты (о. рецидивирующее вестибулярное головокружение, Г. при эпидемическом энцефалите, доброкачественное пароксизмальное Г. детского возраста, о. изолированное вестибулярное расстройство)
- позиционное
- кровоизлияние в лабиринт
- инфекционное поражение лабиринта (с. Когана, гнойный лабиринтит, фистула лабиринта)
- поражение кохлеовестибулярного нерва (травмы, опухоли, инфекции, интоксикации)
центральные:
- стволовые инсульты
- объемные процессы (опухоль, сирингобульбия)
- рассеянный склероз
- ЧМТ
- недостаточность кровообращения в вертебро-базилярном бассейне
- мигрень
- повреждение шейного отдела позвоночника
- патология в мозжечке
другие
- при зрительных нарушениях (двоение, декомпенсированная гетерофория, неправильная коррекция очками, оптокинетический нистагм, пребывание на высоте, психогенный зрительный дискомфорт, психооптические неприятные ощущения, синдром Гальперина, о. глаукома)
- при нарушениях походки (сенсорная атаксия, спастичность, экстрапирамидные расстройства)
- эпилепсия, абсансы, сумеречные состояния, эпилептическое «вертиго»)
- при обманах восприятия
- интоксикации (гидантоин )
- многие заболевания внутренних органов
вестибулярный синдром лабиринтного уровня
- системное головокружение (вращение окружающего в одной плоскости)
- горизонтально-ротаторный спонтанный нистагм (во время приступа и в ближайшие дни после); спонтанный нистагм направлен в здоровую сторону; двусторонний нистагм лишь короткое время
вертикальный или множественный нистагм исключают периферическое поражение
- нарушение равновесия тела и тонических р-ций рук (отклонения в позе Ромберга, пробе Фишера, Барани и при ходьбе в сторону медленного компонента нистагма)
- асимметрия вестибулярной возбудимости (гипорефлексия на стороне поражения при калорической пробе и пробе вращения)
- вестибулярно-вегетативные нарушения во время приступа (тошнота, изменение пульса, АД и т. д.)
- сочетание с кохлеарными симптомами (шум в ухе, тугоухость)
вестибулярный синдром при поражении корешка вестибулярного нерва во внутреннем слуховом проходе
то же поражение соседствующих образований (корешков слухового, лицевого нервов, промежуточного нерва, слезоотделительных волокон и др. образований мосто-мозжечкового угла
хронические процессы не сопровождаются резкими головокружениями и спонтанным нистагмом
- изменения калорической и вращательной проб всегда однозначны (чаще - снижение возбудимости)
- при выключении лабиринта отсутствуют р-ции на калорическую и вращательную пробы и реактивные движения
при процессах в задней черепной ямке
- стойкие головокружения несистемного типа (ощущения нарушения равновесия, неустойчивость при ходьбе (развиваются постепенно)
- нерезкие вестибулосенсорные и вестибуловегетативные р-ции, выражен нистагм и однонаправленные феномены отклонения при пробах; ранний симптом - спонтанное отклонение одной вытянутой руки
- при прогрессировании поражения присоединяются с-мы соседствующих и каудальных нервов, признаки повышения ВЧД (при опухолях)
при процессах в мосто-мозжечковом углу (невринома VIII ЧН, менингеома, холестеатома)
- головокружение несистемного типа
- шум в ухе, головные боли
- одновременное нарастание вестибулярных и слуховых расстройств
- динамическое развитие от раздражения к выпадению вестибулярных ф-ций
при процессах в н/отделах ствола (поражение вестибулярного ядра Роллера, вестибулоспинального пучка)
- спонтанный ротаторный нистагм в больную сторону
- спонтанное отклонение вытянутой вперед руки на больной стороне, туловища в позе Ромберга и при ходьбе с закрытыми глазами (в ту же сторону); расстройства слуха могут отсутствовать
- ротаторный компонент нистагма при пробах отсутствует
при процессах в области ствола и среднего мозга (ядро Кахаля, Даркшевича, ядра глазодвигательных нервов, ретикулярная формация и путей к вестибулярным ядрам))
- спонтанный нистагм вертикальный и множественный (без ротаторного компонента), дивергенция глазных яблок
- отклонение рук и туловища при пробах и в позе Ромберга вверх - вниз
- при окулоцефалической пробе - диссоциированные движения глазных яблок
- сочетание с др. с-ми среднего мозга
при поражении подкорковых ганглиев и коры
- спонтанные головокружения с отчетливыми ощущениями направления перемещения пациента, предметов (системные)
- при процессах в полушариях (чаще в височных долях) редко наблюдается спонтанный нистагм, который слабо выражен и при пробах, вестибулосенсорные, вегетативные и статокинетические р-ции выражены резко
при острых поражениях мозга
- отчетливый окулоцефалический р-с
- при калорической пробе с холодной водой выпадает быстрый компонент нистагма, тонический поворот глазных яблок в сторону охлаждаемого лабиринта
- латеро-ретропульсия в позе Ромберга (при поражении лобной, теменно-височной долей), асимметрия нистагма.
