Заполнять печатными буквами!!!

Лист  регистрации

Фамилия

Имя

Отчество

Число, месяц, год рождения

Образование

Место работы

Штатная численность организации

Должность

Программа обучения:

Б.1. Требования промышленной безопасности для химических, нефтехимических и нефтеперерабатывающих производств

(отметить

Б.2. Требования промышленной безопасности в нефтяной и газовой промышленности

нужную)

Б.7. Требования промышленной безопасности на объектах газораспределения и газопотребления

Б.8. Требования промышленной безопасности к оборудованию, работающему под давлением

Б.9. Промышленная безопасность на подъемных сооружениях

Б.10. Требования промышленной безопасности при транспортировке опасных веществ

Укажите вид аттестации

первичная

периодическая

внеочередная

Общие вопросы промышленной безопасности А. 1:

Сдаю

Не сдаю.

Укажите шифр области аттестации по специальным вопросам (Б):

Контактные телефоны:

раб.

E-mail:

моб.

Дата

Подпись


Сведения об учащемся проверены: менеджер _____________ /_____________________/

подпись                 Ф. И.О.