Письменное согласие обучающегося, родителя (законного представителя)
на обработку персональных данных несовершеннолетнего
Я, ______________________________________________________________________________,
(ФИО родителя или законного представителя)
паспорт ___________ выдан ______________________________________________________________,
(серия, номер) (когда и кем выдан)
_______________________________________________________________________________________
(в случае опекунства указать реквизиты документа, на основании которого осуществляется опека или попечительство)
являясь родителем (законным представителем) несовершеннолетнего ______________________________________________________________________________________,
(ФИО несовершеннолетнего)
приходящегося мне _____________, зарегистрированного по адресу:____________________________
______________________________________________________________________________________,
даю свое согласие на обработку в МАОУ СОШ №4_________
(наименование образовательной организации)
(дата рождения)
в соответствии со ст.88 Трудового Кодекса Российской Федерации на передачу моих персональных данных, в соответствии с Федеральным законом -ФЗ «О персональных данных» даю согласие МАОУ СОШ №4 г. Верхний Тагил, Свердловской обл.,, расположенной по адресу:624162, Свердловская обл., на обработку персональных данных, а именно:
данные свидетельства о рождении, паспортные данные, медицинский полис, телефон, данные о состоянии здоровья ребенка;
паспортные данные, дата рождения, телефон, сведения об образовании, сведения о доходах и составе семьи, родителей (законных представителей).
Общедоступными сведениями считаю следующее:
- фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства ребенка;
- фамилия, имя, отчество, место работы родителей, (законных представителей).
Основной целью обработки персональных данных обучающихся является обеспечение наиболее полного исполнения образовательным учреждением своих обязанностей, обязательств и компетенций, определенных Федеральным законом "Об образовании", а также в целях:
- учета детей, подлежащих обязательному обучению в образовательном учреждении;
- соблюдения порядка и правил приема в образовательное учреждение граждан, проживающих на данной территории и имеющих право на получение образования соответствующего уровня;
- индивидуального учета результатов освоения обучающимися образовательных программ, а также хранение в архивах данных об этих результатах на бумажных и/или электронных носителях;
- учета реализации права обучающихся на получение образования в соответствии с государственными образовательными стандартами в форме самообразования, экстерната, на обучение в пределах этих стандартов по индивидуальным учебным планам, на ускоренный курс обучения;
- организации и проведения государственной итоговой аттестации выпускников;
- учета обучающихся, нуждающихся в социальной поддержке и защите;
- учета подростков, нуждающихся в особых условиях воспитания и обучения и требующих специального педагогического подхода, обеспечивающего их социальную реабилитацию, образование и профессиональную подготовку;
- учета семей обучающихся и воспитанников по социальному статусу.
Я утверждаю, что ознакомлен с документами организации, устанавливающими порядок обработки персональных данных, а также с моими правами и обязанностями в этой области.
Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение неопределенного срока. Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.
Информация для контактов ___________________
« ____» ____________ 20 ___ г. ____________________ ___________________
(подпись) расшифровка подписи
Отзыв согласия на обработку персональных данных
Наименование (Ф. И.О.) оператора
Адрес оператора
Ф. И.О. субъекта персональных данных
Адрес, где зарегистрирован субъект персональных данных
Номер основного документа, удостоверяющего его личность
Дата выдачи указанного документа
Наименование органа, выдавшего документ
Заявление
Прошу Вас прекратить обработку моих персональных данных в связи с
___________________________________________________________________________
(указать причину)
"__" __________ 20__ г.
____________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Директору
МАОУ «Куровская СОШ № 6»
« 01 » сентября 20 12 г.
Заявление-согласие обучающегося, родителя (законного представителя) на получение его персональных данных у третьей стороны
Я,____ ______________________________________,
паспорт серии___4610, номер__223087, выданный Куровским отделом милиции
Орехово-Зуевского УВД__Московской области__
« __12_ » _____марта ____2001_ года, в соответствии со ст.86 Трудового Кодекса Российской Федерации ____согласна___________.на получение моих персональных данных, а именно:
(согласен/не согласен)
- фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства ребенка;
- фамилия, имя, отчество, место работы родителей, (законных представителей)_____________________________________________________
(указать состав персональных данных (Ф. И.О, паспортные данные, адрес …)
Для обработки в целях ___заполнения: классных журналов, личных дел, медицинских карт, баз данных по ГИА и ЕГЭ, аттестатов__________________________________________________
(указать цели обработки)
У следующих лиц МБУЗ «Куровская городская больница» Орехово-Зуевского муниципального района Московской области, МДОУ ЦРР - детский сад №30 "Звездочка"______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(указать Ф. И.О. физического лица или наименование организации, которым сообщаются данные)
Я также утверждаю, что ознакомлен с возможными последствиями моего отказа дать письменное согласие на их получение.
« 01 » сентября 20 12 г.
____________________
(подпись)
Директору
МАОУ «Куровская СОШ № 6»
« 01 » сентября 20 12 г.
Заявление-согласие субъекта на передачу его персональных данных третьей стороне.
Я,____ ______________________________________,
паспорт серии___4610, номер__223087, выданный Куровским отделом милиции
Орехово-Зуевского УВД__Московской области__ « __12_ » _____марта ____2001 года,
Законный представитель________мать________________(кем приходится обучающемуся)
Обучающегося _____Иванова Николая Максимовича, 7 «а» класс________, 21.03.1999 г. р.
(ФИО обучающегося полностью, класс) (дата рождения)
в соответствии со ст.88 Трудового Кодекса Российской Федерации на передачу моих персональных данных, в соответствии с Федеральным законом -ФЗ «О персональных данных» даю согласие МАОУ «Куровская средняя общеобразовательная школа №6» Орехово-Зуевского муниципального района Московской области, расположенной по адресу:142621, Московская обл., Орехово-Зуевский р-он, г. Куровское,
ул. Коммунистическая, д. 2 на передачу персональных данных третьим лицам, а именно:
данные свидетельства о рождении, паспортные данные, медицинский полис, телефон, данные о состоянии здоровья ребенка;
паспортные данные, дата рождения, телефон, сведения об образовании, сведения о доходах и составе семьи, родителей (законных представителей).
Общедоступными сведениями считаю следующее:
- фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства ребенка;
- фамилия, имя, отчество, место работы родителей, (законных представителей).
Основной целью обработки персональных данных обучающихся является обеспечение наиболее полного исполнения образовательным учреждением своих обязанностей, обязательств и компетенций, определенных Федеральным законом "Об образовании", а также в целях:
- учета детей, подлежащих обязательному обучению в образовательном учреждении;
- соблюдения порядка и правил приема в образовательное учреждение граждан, проживающих на данной территории и имеющих право на получение образования соответствующего уровня;
- индивидуального учета результатов освоения обучающимися образовательных программ, а также хранение в архивах данных об этих результатах на бумажных и/или электронных носителях;
- учета реализации права обучающихся на получение образования в соответствии с государственными образовательными стандартами в форме самообразования, экстерната, на обучение в пределах этих стандартов по индивидуальным учебным планам, на ускоренный курс обучения;
- организации и проведения государственной итоговой аттестации выпускников;
- учета обучающихся, нуждающихся в социальной поддержке и защите;
- учета подростков, нуждающихся в особых условиях воспитания и обучения и требующих специального педагогического подхода, обеспечивающего их социальную реабилитацию, образование и профессиональную подготовку;
- учета семей обучающихся и воспитанников по социальному статусу.
(согласен / не согласен)
Следующим лицам:
- Управление образования Администрации Орехово-Зуевского муниципального района Московской области;
- МБУЗ «Куровская городская больница» Орехово-Зуевского муниципального района Московской области;
- ОДН Куровского ГОМ Орехово-Зуевского района;
- Военный комиссариат г. Орехово-Зуево и Орехово-Зуевского района;
- Единая образовательная сеть России «Дневник. ру» (Интернет-портал электронных дневников и журналов).
Я также утверждаю, что ознакомлен с возможными последствиями моего отказа дать письменное согласие на передачу персональных данных.
« 01 » сентября 20 12 г. ____________________ __
(подпись) ФИО
