Northwell Health
Кампус/Адрес: __________________
Разрешение на использование или раскрытие (передачу) медицинских данных, по которым можно установить вашу личность, для научно-исследовательской работы
Зачем нужен этот документ?
Использование и передача ваших медицинских данных ограничены федеральным законодательством и законодательством штата, гарантирующими неприкосновенность частной жизни. В соответствии с указанным законодательством Northwell Health не вправе передавать ваши медицинские данные в исследовательских целях без вашего согласия. Ваши данные будут переданы исследовательской группе, в состав которой входят ученые, нанятые Northwell Health или спонсором для проведения исследований, и лица, уполномоченные на осуществление контроля за научной работой. Если вы решите дать согласие и принять участие в исследованиях, вам нужно будет подписать настоящую форму, а также краткую форму о вашем согласии. В настоящей форме приводятся возможные варианты передачи Northwell Health ваших медицинских данных научным работникам, исследовательской группе, спонсору и лицам, отвечающим за осуществление контроля. Исследовательская группа будет использовать ваши закрытые медицинские данные в рамках своего научного проекта.
Какая информация будет получена и использована в данном научном проекте?
Если вы согласитесь принять участие в указанном исследовании, мы получим медицинские данные, по которым можно установить вашу личность. Мы будем вправе получить результаты медицинских тестов, анкет и интервью. Кроме того, мы сможем получить информацию из вашей медицинской или финансовой отчетности. Мы получим только ту информацию, которая нам необходима для исследований. В случае подписания настоящей формы вы даете нам разрешение на получение, использование и распространение ваших медицинских данных в научно-исследовательских целях. Такое разрешение называется разрешением на использование информации.
Если вы не желаете давать разрешение на использование информации, вы не сможете принять участие в данном исследовании. Отказ от подписания настоящей формы не повлияет на ваше медицинское обслуживание вне данного исследования, на оплату вашего медицинского обслуживания и на ваши льготы на медицинское обслуживание.
Кто еще увидит ваши данные?
Материалы исследования, по которым можно установить вашу личность, останутся конфиденциальными. Ваши личные данные не будут указаны в материалах исследования или научных публикациях, распространяемых за пределами Northwell Health, за нижеследующими исключениями.
Исследователи передадут полученную в рамках настоящего исследования информацию следующим лицам:
- спонсору исследования и/или его представителям, иным исследователям, аккредитующим агентствам, органу по контролю за безопасностью данных, сотрудникам медицинского учреждения, не участвовавшим в исследовании, которые могут участвовать в лечении пациента, выставлении счетов, медицинским страховым компаниям или лицам, производящим оплату.
Перечисленные ниже проверяющие органы могут получить доступ к материалам исследования, содержащим ваши данные, и к вашей медицинской информации в целях проверки качества проведения настоящего исследования:
- представители федеральных контролирующих органов и контролирующих органов штата, например Department of Health and Human Services (Департамент здравоохранения и социального обеспечения); представители Northwell Health Human Research Protection Program (Программа защиты участников медицинских исследований) — группа лиц, осуществляющих контроль за исследованиями на людях; представители спонсора.
Мы предпримем все усилия для защиты конфиденциальности ваших данных, но не исключена вероятность того, что после передачи информации указанным в настоящей форме лицам она будет разглашена посторонним. Если это произойдет, ваши данные могут лишиться защиты федерального законодательства.
В будущем мы можем опубликовать результаты данного исследования в научных журналах и представить их на научных мероприятиях. В этом случае идентифицировать вашу личность мы не будем.
Если исследователям станет известно о возможных угрозах для вашего здоровья, для здоровья другого лица или о каких-либо иных рисках для здоровья людей, информация об этом будет передана соответствующим органам власти.
Сможете ли вы получить доступ к вашим данным?
Если материалы исследования, содержащие ваши данные, используются для принятия решений, связанных с вашим лечением, вы имеете право изучить указанную информацию и потребовать внесения в нее изменений. Данное правило касается только информации о вашем лечении и не относится к информации о процедурах и тестах, которые были выполнены исключительно в научных целях. Вы вправе получить доступ к указанной информации только после завершения исследовательской работы. Вы имеете право знать, кто просматривал или будет просматривать ваши данные. Для того чтобы запросить указанную информацию, а также при возникновении любых вопросов о ваших медицинских данных вы можете связаться с представителем Human Research Protection Program по номеру 516-321-2100.
Как долго будут храниться ваши данные?
Ваши данные могут храниться в течение неограниченного времени, поскольку их анализ может занять многие годы. Мы будем хранить их, пока они будут нам нужны, если только вы не решите выйти из исследования или исследование не прекратится. Вы даете разрешение на доступ к указанным данным без ограничения срока.
Можете ли вы передумать?
Если вы передумаете участвовать в исследовании, вы можете выйти из него в любой момент. Если вы хотите, чтобы мы перестали собирать ваши медицинские данные, вам следует направить научному сотруднику письмо по следующему адресу:
Д-р ______________________
Адрес: ______________________
______________________
______________________
В письме нужно сообщить, что вы изменили свое решение и не желаете, чтобы исследователь собирал и распространял ваши медицинские данные. Кроме того, если мы не сможем более получать медицинские данные, ваше участие в исследовательской программе может быть прекращено. При этом мы сохраним ограниченное право на использование полученных ранее данных. Кроме того, если в законодательстве содержится соответствующее требование, спонсор и государственные органы могут продолжить изучать ваши медицинские данные в целях проверки качества или безопасности научной работы.
_________________________ | _________________________ |
_________________________ | _______________________________________________ |
