Особенности посттравматических стрессовых нарушений после землетрясения в Армении

Обозр. пси­хиатр. и мед. пси­хол. - 1993. - N 1. - с. 61 - 70.

Кафедра психиатрии и медицинской психологии

Ереванского медицинского института, Армения

ОСОБЕННОСТИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ

СТРЕССОВЫХ НАРУШЕНИЙ ПОСЛЕ

ЗЕМЛЕТРЯСЕНИЯ В АРМЕНИИ

Можно с уверенностью отметить, что вплоть до трагедии на Черно­быльской АЭС и катастрофического землетрясения в Армении в русскоязыч­ной психиатрической литературе практически не встречалось такое понятие, как «посттравматическое стрессовое нарушение» (ПТСН). Отмеченные две катастрофы привлекли внимание русскоязычных психиатров к этой проб­леме. Хотя нельзя утверждать, что психиатрический аспект последствий по­добных бедствий полностью игнорировался ими. Одним из первых обратил внимание на психические расстройства после землетрясений ­нов [8]. Психопатологические проявления, возникшие после Мессинского зем­летрясения в 1908 г., он рассматривал как «аффекты ужаса», включая сюда и истерические расстройства. После Крымского землетрясения были описаны у значительной части потерпевших «острые нервные заболевания» или же «значительное ухудшение состояния нервной системы и психики», которые включали признаки аффективно-шоковых и истерических психозов [II]. Пси­хические нарушения при землетрясениях были исследованы и после Ташкент­ского землетрясения в 1969 г. [40]. Однако ни один из исследователей не использовал для описания психических нарушений термин «посттравматиче­ское стрессовое расстройство».

Уже в первых исследованиях, посвященных проблеме катастроф, была высказана идея, что психические реакции на стихийные бедствия имеют определенные особенности, а возможно и специфичность. Было введено по­нятие «синдром катастроф» [58]: в результате всеобщей дезорганизации у пострадавших развивается апатия, пассивность, нецеленаправленные тенден­ции. В последующем в их поведении доминируют повышенная внушаемость и альтруизм, за которыми следует укрепление чувства коллективизма, эйфо­рия, забываются прежние обиды. На последней стадии развития данного синдрома происходит возврат к обычной жизнедеятельности, проявляется полное осознание ущерба.

На основе наблюдений, сделанных в период боевых действий американ­ской армии в Корее, была выделена группа психических расстройств, ко­торая в DSМ-I (1952) получила название «большая стрессовая реакция». Эти расстройства определялись как состояния, возникающие в ситуациях, когда индивид подвергается воздействию значительной физической нагрузки или выраженного эмоционального стресса». В DSМ-II (1968) аналогичные рас­стройства были выделены в рубрику «транзиторные ситуационные нарушения». В качестве отдельной диагностической категории в DSМ-III-R (1987) введено «посттравматическое стрессовое нарушение» (ПТСН). объединяю­щее сходные психопатологические расстройства у лиц, перенесших катастро­фы с тяжелыми материальными и/или моральными утратами [43]. В поня­тие ПТСН объединено все многообразие клинико-психопатологических аспек­тов реагирования на катастрофу.

Формированию понятия ПТСН способствовали работы, посвященные анализу боевой травмы и ситуации военного времени. Разработка этой проблемы была стимулирована вьетнамской интервенцией США [46, 49]. Ранее [27] были описаны типичные для боевых действий диагностические категории — «травматический военный невроз», «боевое утомление», «болевое истощение». Ранее подобные расстройства выделялись Э Блсйером [10] и Э. Крепелиным [28] под названиями «травматический нев­роз» и «невроз испуга».

Проблема ПТСН привлекает к себе внимание специалистов по следую­щим причинам. Во-первых, развитие цивилизации создает возможность воз­никновения крупных, даже глобальных катастроф, при одновременном бессилии и беспомошности, по крайней мере в ближайшем будущем, перед стихийными бедствиями. Во-вторых, проблема имеет огромную практическую значимость, поскольку ПТСН получают все большее распространение в на­селении, создавая определенные трудности в диагностике, лечении и реаби­литации пострадавших. В-третьих, это отсутствие по настоящее время чет­ких теоретических концепций, определяющих подходы к изучению психоло­гических и непробиологических механизмов развития ПТСН [12].

Наибольшим психотравмирующим действием из всех стихийных бед­ствий обладают землетрясения. В результате них п мире ежегодно погибают около 10 тыс. человек, а тенденция в концентрации населения в городах повышает риск массовых потерь [34]. Этот риск непомерно возрастает для целых регионов и государств, расположенных полностью в сeйсмоопасной зоне.

Настоящий обзор основан преимущественно на исследованиях, посвя­щенных землетрясению в Армении (1988 г.). Небывалое по масштабу ката­строфических разрушений, охватившее почти треть территории и населения маленькой республики, это землетрясение можно отнести к таким стихий­ным бедствиям, которые способны вызвать «пандению нервно-психического травматизма» [11]. Для пострадавших были характерны тяжелые травмати­ческие поражения, длительные сдавления различных частей тела, ранения. ушибы, ожоги, а также другие, как правило, сочетанные травмы.

Проблема психических расстройств в экстремальных условиях или проб­лема ПТСН ставит ряд задач как практических (решение вопросов плани­рования и организации психиатрической помощи населению, пережившему землетрясение), так и теоретических (моделирование форм психического реагирования при аналогичном воздействии любой экстремальной ситуа­ции) (16). Психологический аспект проблемы связан с реакциями людей на бедствия независимо от того. носят они «нормальный» характер или являются патологическими Отдельно изучаются «психиатрические потери», то есть величина, структура и динамика собственно психопатологических рас­стройств. а также способы их предупреждения [21, 22, 31, 52].

Острая стрсссовая жизнеопасная ситуация, создаваемая землетрясением, «смывает» но многом личностное своеобразие, обусловливая возможность развития непосредственно но время катастрофы достаточно однотипных при­митивных защитных психогенных аффективно-шоковых реакций В формировании реакции отмечается два мотива психоэмоционального напряжения: 1) потеря родных и близких, одиночество, бездомность, инвалидизация, утрата] надежды на излечение душевных и физических ран; 2) постоянное пре­бывание в состоянии дистресса, то есть постоянное ожидание воздействия новою сильного толчка. Подобная ситуация нарушает био - и социопсихическую целостность человека и чревата нервно-психическими и психосома­тическими сенсациями [24, 25] В отмеченных работах внимание исследова­телей акцентируется преимущественно на индивидуальных формах реагиро­вания лиц. переживших стихийные бедствия. Вместе с тем, подчеркивается роль и значение коллективной травмы [21]. Эта травма связана с разру­шением устоявшихся связей, потерей или угрозой потери чувства общности. Следствие коллективном травмы проявляется через год в виде нарастающей апатии деморализации, дезорганизации и отгороженности от других. Социальная среда не выступает в качестве защиты и опоры, вызывает измене­ния «картины мира», ощущение потери своего «Я». Особенности коллективной травмы тесно связаны с культуральными, этическими характеристиками социума (традиции, социальные, семейные, родственные связи и т. д.) [21].

Все работы, посвященные исследованию психической патологии в резуль­тате землетрясения, можно разделить на три группы: 1) феноменологию экстремальных ситуаций; 2) эпидемиологию психических нарушений; 3) орга­низацию специализированной помощи, профилактику, лечение психических нарушений. Феноменология психопатологических расстройств представлена нами на основе анализа работ, посвященных медицинским аспектам послед­ствий армянского землетрясения в декабре 1988 г. Выделяются так назы­ваемые «чистые» проявления психической травмы и сочетанные, включаю­щие психические расстройства на фоне физических и предшествующих трав­ме психических нарушений.

Особенности клинических проявлений у переживших землетрясение в из­вестной мере зависят от специфики психотравмирующего воздействия. Выде­ляются расстройства у лиц, переживших непосредственную угрозу жизни, и у лиц, не переживших такую угрозу. У первых отмечались смеяющиеся друг друга в определенной последовательности психогенные реакции: эмо­циональный шок, моторная заторможенность, двигательное возбуждение, ре­чевая спутанность, регрессивные реакции. В подавляющем большинстве эти реакции были абортивными. Во второй группе отмечалось нарастание уровня тревоги в сопровождении с вегетативными реакциями [16].

Наиболее часто в результате катастрофы проявлялись депрессивные, астенические, тревожные, психосоматические, психопатоподобные, истероформные расстройства, заострение личностных особенностей, соматизнрованные психические расстройства, сочетающиеся с вегетативно-сосудистыми и фоби-ческими проявлениями [13, 18, 26, 29, 31, 36]. Клиническая картина своди­лась к небольшому числу достаточно типичных проявлений [4]. Все психо­генные по сути расстройства с клинической точки зрения сводились к двум основным группам: 1) психогенные реакции и состояния (непсихотические психические расстройства по МКБ-9) и 2) реактивные психозы [24, 25]. Аналогичные состояния отмечались в результате многих других землетря­сений [8, 40].

На основе анализа представленных в обзоре работ можно выделить три периода в формировании и становлении психопатологических рас­стройств: острый, подострый и хронический [1, 4, 23, 37, 54]. Первый (ост­рый) период длился от нескольких часов до 10—14 дней [1, 25, 37]. Рас­стройства этого периода выявлялись у 75—90% лиц, переживших земле­трясение и оставшихся в живых. Они проявлялись полиморфными симпто­мами с доминированием тревожно-фобических реакций, аффектов страха, которые выявлялись у 88% обследованных лиц и чаще всего были первой реакцией на катастрофу [1, 23, 31, 37]. Выделены простые, сложные и психотические формы этих реакций (физиологические, пограничные и психотические), выраженность которых определялась количественными и качественными нарушениями сознания [5].

Общие закономерности реакции людей на острую тяжелую психическую травму были названы «стрессовыми синдромами», в формировании которых выделены два ключевых понятия — «погружение» и «избегание» [47]. В фазе погружения у большинства людей наблюдаются типичные переживания в ви­де навязчивых представлений и мыслей, душевная боль, нарушение сна с кошмарными сновидениями. Встречаются и противоположные по внешним проявлениям состояния с отрицанием случившегося, селективным невнима­нием, амнезией, безраличием (фаза избегания). Обе фазы могут чередо­ваться, их интенсивность постепенно снижается, пока не происходит совпа­дения с психотравмирующей ситуацией. Тип реагирования определяется осо­бенностями характера, возрастом и некоторыми другими факторами. В своем развитии «стрессовые синдромы» проходят три периода [25, 56]. Во время периода «потрясения», у 75% людей проявляются растерянность, эмоцио­нальный паралич, полуавтоматическое поведение, а 10—25% обнаруживают спутанность, двигательный ступор, страх. Все это длится с момента начала действия разрушительных сил до их окончания. Во втором периоде «отдачи» снимается угроза гибели, происходит осознание случившегося, возвращается способность к эмоциональному реагированию. В третьем «посттравматическом» периоде, когда обеспечивается уже полная безопасность, происходит оценка случившегося. Проявляются тревожные, депрессивные, фобические пе­реживания. В структуре клинических проявлений этих периодов выявляются выделенные нами [37] три компонента: отношение личности пострадавших к катастрофе, наблюдаемые при этом психомоторные реакции и психофизи­ческое состояние лиц, переживших острую психотравму. Основными типами реагирования на невротическом уровне были депрессивные, астенические, фобические, обсессивно-фобические, истерические, ипохондрические [2, 17, 23, 27], а также субшоковый ступор и фугиформные реакции [40].

Второй (подострый) период длился до 6 мес. [37] и наблюдался у 30—40% оставшихся в живых. По некоторым данным, этот период может длиться до 3—4 лет [I]. Клиническая картина данного периода определя­лась формированием невротических (неврозоподобных) состояний [23]. С уда­лением от начала землетрясения отмечаются значительные изменения в структуре, выраженности и частоте психических расстройств. Полиморфные психопатологические реакции невротического и психотического уровня транс­формируются в этап структурирования этих реакций [17]. В остром периоде землетрясение затрагивает сугубо витальные инстинкты и приводит к раз­витию неспецифических внеличностных психогенных реакций, в основе ко­торых лежит страх различной интенсивности, особенно в течение первых нескольких часов. Во втором периоде начинается «нормальная жизнь в экстремальных условиях» [4]. Значительную роль приобретают личностные формы реагирования [33]. Психические расстройства этого периода формиро­вались на фоне астении и характеризовались астено-депрессивными, тревожно-фобическими, ипохондрическими, соматоформными и другими проявле­ниями [2, 23, 26, 37]. Некоторые авторы говорят о доминнрованнии маски­рованных состояний, проявляющихся сердечно-сосудистыми и желудочно-кишечными расстройствами на фоне страха и тревоги, повышенной утомляе­мости, пониженного настроения, эмоциональной лабильности, повторных сейсмофобий [29]. Психопатологические состояния подострого периода ничем не отличались от патологических состояний, встречающихся в обычной психи­атрической практике [16].

Третий период (хронический) или период отдаленных последствий на­чинался с 6—7-го месяца после травмы и мог длиться до нескольких де­сятков лет [11]. Происходит фиксация пережитых реакций, формирование личностной патологии и стойких психопатологических проявлений на основе эмоциональной и когнитивной переработки ситуации, переоценки всего про­изошедшего, своеобразной калькуляции моральных и физических потерь. Нарушения данного периода рассматриваются в рамках единого процес­са, характер и динамика которых определяются особенностями экстремаль­ной ситуации – личностно-типологическими особенностями  пострадавших, характером и массивностью личностно-значнмого психотравмирующего фак­тора. Наиболее тяжелые состояния отмечались у лиц, потерявших родствен­ников, жилье, имущество [1, 23, 33, 36]. Реактивные состояния чаще проте­кали на невротическом уровне, преобладали однотипное и «мягкое» тече­ние. Выборочное обследование показало высокую степень скрытых, латентнопротекающих невротических состояний, чаще в виде астено-вегетативных расстройств [39]. Отмечалась стабилизация невротических состояний, на­растание всех форм психических и соматических нарушений [17, 33, 41].

Особенность психопатологических расстройств в третьем периоде за­ключалась в их более выраженной «системности» и «органности», разви­вающихся на фоне вялой, заторможенной, астенической депрессии [4, 5, 36]. Доминировали навязчивые воспоминания, чувство вины, утрата надежд на восстановление прежнего бытия, яркие патологические ощущения, придаю­щие определенную соматоформность состоянию больных. С развитием реак­тивных состояний многие невротические расстройства подвергались соматизации — нарастали соматоформные расстройства, депрессивные нарушения протекали под соматической маской, отмечался рост функционально-сома­тических нарушений [1, 4, 15, 26, 29—31, 36, 37].

Возможность возникновения и характер психогенных нарушений, их ча­стота, выраженность и динамика зависят от многих факторов (возраст, преморбид, местонахождение во время землетрясения, обстановка, физическая травматизация, дополнительные психогенные факторы). ­ский и соавт. [4, 6], и соавт. [33] выделяют три группы факторов, значимых для возникновения психогенных нарушений: 1) харак­теристика экстремальной ситуации (интенсивность, внезапность, продолжи­тельность действия); 2) готовность отдельных лиц к деятельности в экстре­мальных условиях, их психологическая устойчивость, волевая и физическая закалка; 3) поддержка окружающих [4, 6, 33].

Выраженность, глубина и устойчивость психических расстройств в большинстве своем имели прямую связь с характером и массивностью личностно-значимого психотравмирующего фактора. Как было отмечено, наиболее тяжелые психические расстройства были характерны для наиболее тяжело пострадавших (материально и морально). Тяжесть психопатологических про­явлений обнаруживала зависимость от наличия физической травмы, ее об­ширности, особенностей течения травматической болезни, соматических рас­стройств (в особенности от нарушения функции почек), гипоксии мозга и других экзогенных и соматогенных вредностей в анамнезе [7, 14, 19, 35].

Исследование контингента соматических больниц и отделений, куда были эвакуированы пострадавшие при землетрясении, показали, что в ряду патогенетических механизмов формирования психопатологических синдро­мов, выделяются гипоксия головного мозга, травматическое повреждение мягких тканей («краш-синдром»), сопровождающиеся нарушением функ­ции почек [7, 14, 32]. Наличие физической травмы усугубляло течение пси­хогений и вызывало психические расстройства в виде расстроенного созна­ния, выраженного расстройства моторики и восприятия, гипнаготические про­явления, гиперпатии и гиперестезии, углубляло астению, формировало тя­желые формы паранойяльной депрессии, апатической депрессии, способст­вовало формированию психоорганических синдромов [7, 14, 32]. Тяжелые состояния характеризовались преимущественно синдромами нарушенного сознания.

Известное значение в формировании психопатологических расстройств придается наследственно-семейной отягощенности соматическими и нервно-психическими заболеваниями, преморбидным особенностям личности (подчеркивается значение аффективно-неустойчивого и тревожно-мнительного ти­пов). Это подтверждается, в частности, тем, что в анамнезе у 71% постра­давших выявлялись транзиторные возрастные расстройства в виде детских страхов, деперсонализационно-дереализационных нарушений, признаков пубертатного криза. Причем никто из них ранее у психиатров не лечился [25]. Личностно-типологические факторы имеют значение в формировании мед­ленно развивающихся психогенных состояний. Причем, они определяют ког­нитивную сторону реакций на экстремальную ситуацию, но не их форму. При острых жизнеопасных ситуациях личностное своеобразие «смывается». и реакции пострадавших определяются витальными механизмами [5]. Не исключается возможность развития реактивных состояний у преморбидно полноценных лиц при наличии особо тяжелых, повторных психических травм.

Клинические проявления обнаруживают зависимость от возраста. В ран­нем детском периоде (3—4 года) отмечались недифференцированные реак­ции страха, тревоги, двигательное возбуждение или заторможенность, ве­гетативные реакции, нарушения речи. В дошкольном возрасте (4—7 лет) были более дифференцированные психические расстройства, специфические тревожно-фобические реакции разворачивались на фоне депрессии и соматовегетативных дисфункций. В школьном возрасте (7—15 лет) стойкие психические расстройства (в раза чаще, чем у дошкольников) протека­ли в виде тревожно-фобических и депрессивных, истероподобных, вегета­тивно-сосудистых и других соматических нарушений. После 15 лет чаще обнаруживались отчетливые депрессивные, астенические и тревожно-фобические расстройства. При сочетаниых поражениях у детей школьного воз­раста выявлялись страхи, нарушения сна и аппетита, капризность и плак­сивость. На фоне выраженных астенических расстройств спустя 2—3 месяца выявлялись тревога, беспредметные ночные и дневные страхи, иногда сейсмофобии. Через 5—6 мес. у девочек преобладали слезливость, подавленность, астенизация, у мальчиков—взвинченность, взбудораженность, отвлекаемость [9, 25, 53]. В позднем возрасте отмечено преобладание депрессивных нарушений [38|.

Кроме невротических (и неврозоподобных) расстройств, возникали так­же нарушения психотического уровня. Наиболее легкие непатологнческне преневротические проявления формировались при несответстени профессиональной, психофизической подготовки к реальным условиям жизни в экстремальной ситуации, при отсутствии положительных эмоций. При хронизации значимой психической травмы, невозможности формирования жиз­ненной позиции распинались неврозы. Под влиянием интенсивного и внезап­ного воздействия, а также недостаточности индивидуально-психологической подготовленности развивались невротические реакции и реактивные психозы. Последние отлечались в основном в остром периоде в виде аффективно-шоковых реакции с сумеречным помрачением сознания, ступором или дви­гательной расторможенностью, а также истерических психозов, депрессивных и психомоторных экспрессицных реакций [11, 20. 40, 52].

Как указывалось, реакции на психическую травму в DSМ-III-R были определены как «посттравматичeские стрессовые нарушения» в качестве общедиагностической категории, получившей широкое распространение в англоязычной литературе. Критериями ПТСН являются повторные пережива пня травмы, замедленность реагирования, набор неоднородных симптомов [42]. В клинико-динамическом плане различают острые, хронические и от сроченные ПТСH [22]. Острые ПТСН характеризуются фиксацией на пере житой травме, пониженной реактивностью, когнитивными и вегетативными нарушениями, изменениями настроения. Они возникают вслед за прекращением непосредственно воздействия катастрофы. Сходными с острыми являются по клиническому проявлению отсроченные ПТСН. Различия между ними заключаются лишь во времени возникновения. Последние характеризуются определенным периодом бессимптомного течения. Острые ПТСН могут перейти в хроническую форму [22]. Наряду с отмеченной выше симптоматикой, свойственной психическим расстройствам, возникшим после земле трясения, описаны своеобразные «темы» переживаний, повторяющиеся п типу клише у многих больных, страдающих ПТСН [51]. Это постоянны страх повторения травмирующего события в действительности или в еж видениях, стыд за свою мнимую беспомощность перед ним или за «уклонения» от обычных обязанностей в связи с пережитой травмой, идентификация себя с погибшими или пострадавшими, гнев на песправедливость судьбы, па людей. на социальные институты, с которыми ассоциируйте ответственность за случившееся; ощущение вины за то, что не сумели предотвратить события или хотя бы уменьшить отрицательные последствия; подавленность, упадок духа в связи с потерей близких, имущества или каким-либо иным ущербом; избегание или уход от ситуации, ухудшение самочувствия перед лицом событий, напоминающих травмирующее событие. Основными и наиболее характерными симптомами являются яркие образные навязчивые переживания травмы в воспоминаниях, представления в кошмарных и стереотипных сновидениях, приступы паники, нарушение концентрации внимания и «провалы» памяти, бессонница, эмоциональные расстройства со стремлением к изоляции, ограничению контактов с внешним миром [42, 50—52, 55]. Таким образом, исходя из господствующ в настоящее время в психиатрии научной парадигмы Э. Крепелина [28] о нозологических единицах, основанных на трех критериях (симптоматика, течение, исход), можно говорить о реактивных состояниях, а не ПТСН которые имеют скорее операциональный смысл, а не клинико-нозологический. Вместе с тем, некоторые основы крепелиновской концепции в настоя­щее время требуют переоценки.

Сильные землетрясения можно отнести к таким, которые способны вы­зывать «пандемию нервно-психического травматизма» [11]. Несмотря на отсутствие четких дифференциально-диагностических критериев, стандарти­зированных методов эпидемиологических исследований, практически все ав­торы указывают на большую распространенность психических расстройств. Указывается на почти двукратное увеличение количества госпитализаций в психиатрические стационары, достоверное увеличение заболеваемости нев­розами. На материале землетрясений в Скопле, Ташкенте, Спитаке уста­новлено, что от 75 до 90% пострадавших обнаруживали реактивные рас­стройства [1, 4, 13, 33, 40, 52. 58]. Однако в помощи психиатра нуждались только половина из них, в то время как лишь 11% пострадавших считали, что нуждаются в этой помощи и оценивали свое состояние как болезнен­ное [31]. Количество нуждающихся в психиатрической помощи значительно больше приводимых в литературе данных. Косвенным свидетельством этого является увеличение потребления алкоголя и наркотиков, а также резуль­таты опросов, показывающих, что часть пострадавших предпочитает обра­щаться по аналогичным проблемам к врачам-интернистам, либо вообще не пользуется этой возможностью [22].

Психиатрическая и медико-психологическая помощь является необхо­димым звеном в системе общемедицинских мероприятий. Ее основные задачи заключаются в купировании острых психотических реакций, сорти­ровке лиц с психоневрологическими расстройствами, в организации поэтап­ного лечения, в медико-психологической поддержке населения пострадавших районов [3]. Основной принцип оказания помощи пострадавшим заключа­ется в поэтапной сортировке, эвакуации и соответствующей терапии постра­давших. Эта помощь оказывается в соответствии с периодами развития ситуации. Выделяются три периода на основе специфики спасательных, со­циальных и медицинских мероприятий: 1) от начала землетрясения до на­чала спасательных работ, 2) период развертывания спасательных работ, 3) период после эвакуации из зоны бедствия [6, 57]. Стратегию психиатри­ческой помощи определяет динамика возникших психических расстройств. На всех этапах она должна быть тесно связана с общей медицинской по­мощью, обеспечивать непрерывность и преемственность профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий.

Таким образом, проблема психических расстройств, возникших после сильных землетрясений, имеет большое научное и практическое значение. Многие аспекты этой проблемы остаются еще нерешенными в связи с от­сутствием единого концептуального подхода.

БИБЛИОГРАФИЯ

Акискал последствия стихийных бедствий.—В кн.: Медицинские аспекты последствий землетрясения в Армении. Ереван, 1990, с. 125. , . , , Басов оценка состояний дезадаптации и психических наруше­ний во время и после землетрясения.—В кн.: Психические расстройства у пострадавших во время землетрясения в Армении. М., 1989, с. 8—15. , , Щукин -пси­хологическая помощь во время и после стихийных бедствий и катастроф. — В кн.: Медицина катастроф. М., 1990, с. 367. , , Щукин в экстремальных условиях.—М.: Медицина, 1991. , Щукин расстройства при землетрясении.—В кн.: Медицинские аспекты последствий землетрясения в Армении. Ереван, 1990, с. 126. , Щукин расстройства во время и после стихийных бедствий и катастроф. — Журн. невропатол. психиат., 1991, вып. 5, с. 39—43. , , Анисимов нарушения у травматологических больных при повреждениях, сопровождающихся острой церебральной гипоксией.—В кн: Медицинские аспекты последствий земле­трясения в Армении. Ереван, 1990, с. 127. О значении стихийных бедствий в этиологии некото­рых нервных и психических заболеваний.—Журн. невропатол. и психиатр., 1914, вып. 1—2. с. 1—14. , О невротических реакциях у детей и подростков из зоны землетрясения. — В кн.: Медицинские аспекты последствий землетрясения в Армении. Ереван; 1990, с. 156. (Вleuler Е.). Руководство но психиатрии. Пер. с нем.— Берлин: Врач, 1920. . , Сегалов и Крыму и нервно-психический травматизм М, 1928. , Татевосян стрессовые рас­стройства: состояние и перспективы изучения.—В кн.: Медицинские аспекты последствий землетрясения в Армении. Ереван, 1990, с. 131—132. Вахов нарушения у служащих организованных коллективов в районе бедствия.—В кн.: Психические расстройства у постра­давших во время землетрясения в Армении. М., 1989, с. 34—41. , , Шабалин. характеристика и терапия психических нарушений при синдроме длительного сдавления. — В кн.: Медицинские аспекты последствий земле­трясения в Армении. Ереван, 1990, с. 132. , О психосоматических расстройствах у детей, эвакуированных из зоны землетрясения в Армении.—В кн.: Меди­цинские аспекты последствий землетрясения в Армении. Ереван, 1990, с. 161. Гарное реакции у людей, перенесших землетря­сение. — В кн.: Психические расстройства у пострадавших во время земле­трясения в Армении. М., 1989, с. 27—31. Гарное последствия Спитакского землетря­сения.—В кн.: Медицина катастроф. М., 1990, с. 377. , , Мазур стрессовое расстройство у переживших землетрясение в Армении (с синдро­мом длительного сдавления, ожогами и ранами).—В кн.: Медицина ката­строф. М., 1990, с. 376. К некоторым особенностям течения шизофрении, осложненной психогенной (связанной с землетрясением) депрессией.—В кн.: Медицинские аспекты последствий землетрясения в Армении. Ереван, 1990. с. 137—138. , , Минасян ­ские расстройства на фоне эмоционального стресса у населения зоны земле­трясения. — В кн.: Медицинские аспекты последствий землетрясения в Арме­нии. Ереван, 1990, с. 138. Ениколипон коллективной травмы при катастро­фах. — В кн.: Медицина катастроф. М., 1990, с. 379. , . Филиппов и пси­хиатрические проблемы при катастрофических стихийных бедствиях (по ма­териалам зарубежных исследований).—В кн.: Психические расстройства у пострадавших во время землетрясения в Армении. М., 1989, с. 15—26. , Максимов клинических проявле­ний состояния психической дезадаптации в экстремальных условиях.—В кн.: Медицинские аспекты последствий землетрясения в Армении. Ереван, 1990, с. 140. Кджанян социально-психической адаптации человека в зоне землетрясения.—Медицинские аспекты последствий землетрясения в Армении. Ереван, 1990. с. 141—142. , , и др. Влияние землетрясения в Армении на психическое здоровье детского населения по­страдавших районов.—Журн. невропатол. и психиат., 1990, вып. 5, с. 46—52. , . валов В. П. и др. Особенности за­тяжных состояний психической дезадаптации у лиц, перенесших землетря­сения. — В кн.: Психические расстройства у пострадавших во время земле­трясения в Армении. М., 1989, с. 48—51. Краснушкин военного времени.—В кн.: Военная ме­дицина на Западном фронте в Великой Отечественной войне. М., 1944, № 8, с. 64—75. (Кraepelin Е.). Краткое руководство по психиатрии для врачей и студентов. Пер. с нем.—СПб., 1891. Матевосян особенности психогенных расстройств у пострадавших.—В кн.: Психические расстройства у пострадавших во время землетрясения в Армении. М., 1989, с. 31—33. Матевосян особенности психических расстройств у лиц, переживших повторную психотравму. — В кн.: Медицинские аспекты последствий землетрясения в Армении. Ереван, 1990, с. 145. Мельников расстройства у пострадавших во время землетрясения.—В кн.: Психические расстройства у пострадавших во время землетрясения в Армении. М., 1989, с. 54—62. . /Сырое расстройства у постра­давших от землетрясения в Армении. — В кн.: Медицина катастроф М 1990, с. 389*. , Колос характеристика психи­ческих расстройств у лиц, перенесших Спитакское землетрясение. — В кн.: Медицина катастроф. М., 1990, с. 391. Никонов .—М., 1984. ; ; Бибикова нару­шения при синдроме длительного сдавления.—В кн.: Медицинские аспекты последствий землетрясения в Армении. Ереван, 1990, с. 147. Сукиасян клинической картины отдаленного пе­риода психических расстройств у пострадавших от землетрясения.—В кн.: Медицина катастроф. М., 1990, с. 401. Сукиасян течения психических расстройств у по­страдавших от землетрясения.—В кн.: Медицинские аспекты последствий землетрясения в Армении. Ереван, 1990, с. 148. , Мелик-Пашаян особенности фор­мирования психических расстройств у лиц позднего возраста, пострадавших от землетрясения. — В кн.: Ишемическая болезнь сердца и мозга. Психиче­ские заболевания в гериатрической практике. Тез. докл. Иркутск, 1990, с. 119—120. . Чаликян лиц, переживших психо­логический кризис. — В кн.: Медицинские аспекты последствий землетрясе­ния в Армении. Ереван, 1990, с. 149. Чернышев реакции населения во время катастро­фических землетрясений. — В кн.: Научно-практическая конференция в пси­хиатрической больнице № 3 г. Москвы. М., 1972, с. 349—353. , , Петров психогенных расстройств при землетрясениях.—В кн.: Медицина катастроф. М., 1990. с. 407. Brett E. A., Spitzer R. L., Williams J. B. W. DSM-III-R criteria for posttraumatic stress disorders.—Am. J. Psychiat., 1988, vol. 145, N 10, p. 1232—1236. Diagnostical and statistical manual of mental disorders. 3d ed. rev. — Washington: Am. Psychiat. Ass., 1987. Farber I. J. Psychological aspects of mass disasters.—J. Nat. Med. Ass., 1967, vol. 59, p. 340—345. Figley Ch. Trauma and its wake: the study and treatment of post-traumatic stress disorders.—New York: Brunner, 1985. Garb R., Kutz I., Bleich A., Solomon Z. Varieties of combat stress reaction. An immunological metaphor.—Brit. J. Psvchiat., 1987, vol. 151, p. 248—251. Horowitz M. J. Stress response syndromes. — New York: Aronson, 1976. Jaspers K. Allgemeine Psychopathologie. — Berlin, 1920. Jones F. D., Johnson A. W. Medical and psychiatric treatment policy and practice in Vjetnam.—J. Soc. Iss., 1976, vol. 31, N 4, p. 49—65. Lifton R. J., Olson E. The human meaning of total disaster.—Psy­chiatry, 1976, vol. 39. p. 1—18. Mendelson G. The concept of posttraumatic stress disorder: a re­view.—J. Law Psychiat, 1987, vol. 10, p. 45—62. Popovic M., Petrovic. After earthquake. — Lancet, 1964, vol.2, p. 1169— 1171. Pruett K. D. A chronology of defensive adaptations to sevare psycho­logical trauma.—Psychoanal. Study Child., 1984, vol. 39, p. 591—612. Ross R. J. Ball W. A., Sullivan K.. A., Carolf S. N. Sleep disturbance as tlie hallmark of posttraumatic stress disorder.—Am. J. Psychiat., 1989, vol. 146, N 6, p. 697—707. Solomon Z., Mikulincer M, Blech A. Characteristic expressions of combatrelated PTSD among Israel soldiers in the 1982 Lebanon War.—Behavio­ral Med., 1988. vol. 14, N 4, p. 171—178. Tyhurst J. S. Individual reactions to community disaster.-— Am. J. Psychiat., 1950, vol. 107, p. 764—769. Tyhurst J. S. Psychological and social aspects of civilian disaster.--Can. Med. Ass. J. 1957, vol. 76, p. 385—393. Wallace A. F. C Tornado in Worce ster: An exploratory study of in­dividual and community behavior in an extreme situation. Disaster study N 3.—Washington, D. C., 1956.