Отделение сосудистой хирургии

Отделение сосудистой хирургии (руководитель — проф. ) МОНИКИ им.

(дир. — член.-корр. РАМН )

Еще истине) ииркуляторные расстройства мозгового крово­обращения после аортобедренных реконструкций занимали проч­ное место среди других осложнений. Это побудило клиницистов провести целенаправленное изучение брахиоцефальных артерий у больных с окклюзионно-стенотическими поражениями и анев-ри (мами брюшной аорты. Полученные результаты свидетельство-шиш о большой частоте поражения брахиоцефальных ветвей у ука-iainioio конпппентабольных, достигающей от4до67% |4, 11, 15. 16, 19, 26, 27, 30, 43, 56, 58, 69, 711. Подобная картина сочетанных поражений двух артериальных бассейнов при атеросклерозе вы­мяли i акономернос учетом системного характера патологии [48, 61, 65, 66]. Указанное сочетание нередко выявлялось и при неспе­цифическом аортоартериите [1, 22|, также системном по характе­ру заболевания.

Практический вывод из большого количества проведенных исследований однозначен: необходимо изучение состояния бра­хиоцефальных артерий у больных с поражением аортоподвоздушной юны обязательно с дальнейшей разработкой тактики, направ­ленной на сведение к минимуму угрозы развития послеопераци­онных циркуляторных расстройств мои оного кровообращения.

Хирургическая тактика при мультифокальных сосудистых по­ражениях определяется состоянием кровообращения органов, во­влеченных в патологический процесс. Поскольку при этом вступа-ei н силу общеиатологнческий закон взаимного отягощения, на са­мом деле приходится иметь дело с более сложным и непредсказуе­мым аболеванием, чем при отдельных поражениях различных со­судистых бассейнов. В подобных случаях вопросы хирургической тактики приобретают первостепенное значение. Необходимость проведения активной хирургической тактики у этих больных обус­ловлена развитием периоперационных и отдаленных осложнений при изолированных реконструкциях лого или иного сосудистого pei попа. Следовательно, главным принципом хирургического ле­чения распространенного атеросклероза является более полная ре-васкуляризация всех пораженных сосудистых бассейнов. В частно­сти, при сочетанных поражениях брахиоцефальных артерий, тер­минального отдела аорты п артерий нижних конечностей выполне­ние реконструктивной операции на брюшной аорте и артериях нижних конечностей сопряжено с высоким риском развития не­крологических осложнений в бассейне пораженных брахиоцефаль­ных артерий. Механизмы развития этих осложнений различные.

Один из основных механизмов развития ишемических ин-сультов основан на принципе гипоперфузии головного мозга неле клипе снижения артериального давления во время операции и и послеоперационном периоде [8, 20, 40, 41. 43]. Инграопераци-онному снижению артериального давления, помимо кровопотери и других экстрацеребральных факторов, способствует также быст­рое снятие (ажима с брюшной аорты и восстановление кровотока ПО ней («postclamping» гипотензия). Видимо, вследствие этой при­чины пером гноен, развития нарушений мозгового кровообраще­ния меньше при манипуляциях на артериях бедра и голени [2, 47].

Эпизоды интраоперационной и ранней послеоперационной I иповолемии, гиперкоагуляции могут повлечь за собой острый ло­кальный тромбоз сонной артерии в области его максимального су­жения атсросклеротической бляшкой или изъязвленной поверх­ности [59] с риском развития ишемического инсульта. Этому спо­собствует также временное снижение перфузионного давления в бассейне нскоррш ированных брахиоцефальных артерий.

Изучение подробных механизмов эволюции атеросклеротичс-ской бляшки сонной артерии и се перехода из асимптомной стадии в симптом ну ю в работах R. Lusby и соавт.; A. Wal и соавт.; S. Саг и соавт. [50, 68, 76] дают основание полагать, что реконструктивная операция на брюшной аорте и артериях нижних конечностей явля­емся благоприятным моментом, способствующим разрыву каро-тидной бляшки с тромбоэмболией в сосуды головного мозга.

Реальность приведенных механизмов развития периопераци­онных неврологических осложнений подтверждается данными и соавт. |35|, согласно которым при изолированной реконструкции терминального отдела аорты и артерий нижних конечностей без учета патологии брахиоцефальных ветвей в по­слеоперационном периоде у 8,7% больных наблюдались транш-горные ишемические атаки, а у 13% - ишемические летальные ин­сульты, причем количество неврологических осложнений увели­чивается в зависимости от степени стеноза сонной артерии. Как показывают J. Gutierrez и соавт. |58|, среди 94 больных, подвергну­тых реконструкции брюшной аорты, при наличии гемодинамиче-ски шачимых стенозов внутренний сонной артерии частота пери­операционных ишемических инсультов составила 16%, в то время как при наличии гемодинамически незначимых стенозов подоб­ных осложнений не наблюдалось. У М. Kartchner, I. McRac |63| частота периоперационных инсультов среди больных с гемодина­мически значимым и незначимым поражением внутренний сон­ной артерии соответственно составила 17 и 1%, а среди больных, перенесших профилактическую реваскуляризацию головною мозга, ишемических инсультов не было. Проводя подробный ана­лиз литературы, нов [II] установил, что частота нару­шений мозгового кровообращения у больных после операций на аорте и артериях нижних конечностей (синдром Лсриша, аневри I-ма брюшной аорты, окклюзии бедренпо-подколенного сегмента) без предварительного вмешательства на брахиоцефальных артери­ях в среднем составила 1,9%. При проведении реконструкции брюшной аорты и артерий нижних конечностей только после предвари к'.плюю профилактического вмешательства на брахиоцефальных артериях частота неврологических нарушений составила лишь 0,6%, причем летального исхода не было.

Несмотря на реально существующую опасность развития ише­мического инсульта у больных с сочетанным поражением экстра­краниальных артерий при реконструктивных операциях на брюш­ной аорте и артериях нижних конечностей, по настоящее время среди клиницистов не существует единой тактики хирургическою лечения указанных больных. Для ее разработки необходимо учи­тывать объем и тяжесть циркуляторных расстройств двух артери­альных бассейнов, компенсаторные возможности коллатерально­го мозгового кровообращения, морфологическую структуру ате-росклеротической бляшки в зоне каротилных бифуркации.

В настоящее время именно с учетом этих факторов большинство хирургов решают вопросы о необходимости коррекции мозгового кровообращения, об объеме и последовательности хирургических вмешательств в обоих артериальных бассейнах. При наличии кли­нической картины сосудисто-мозговой недостаточности (транзи-торные и шемпческпе атаки, очаговые невроло) п чес кис нарушения) вопрос о предварительной реконструкции бассейна брахиопефаль-ных артерий не вызывает сомнения |3, 16, 24, 30, 34, 47, 53, 64, 75]. В то же время у больных с осложненной аневризмой брюшной аор­ты, артериальными эмболиями, требующими принятия срочных мер [64. 75 j. а также поражением артерий ниже пупартовой связки [2] допустима первоочередная коррекция кровотока в брюшной аорте и артериях нижних конечностей.

Есть сторонники и одномоментной реконструкции двух арте­риальных бассейнов. Причем одна группа хирургов [14, 23, 24, 35, 38] к одномоментным операциям прибегает только при сочетании множественных симптомных поражений брахиоцефальных арте­рий и критической ишемии нижних конечностей с болями в состо­янии покоя, язвенно-некротическими изменениями стопы. Другие 119. 20. 38, 4(). 52| считают показанием к одномоментной операции сочетание декомпенсированной ишемии нижних конечностей с гемодинамически значимым поражением брахиоцефальных ар­терий или гемодинамически незначимым, но эмболоопасными стенозами сонной артерии вне зависимости от проявления симп­томатики нарушения мозгового кровообращения. Одномомент­ные операции, по мнению , ; и соавт. [13, 14, 19[, показаны также при сочета­нии критического стеноза сонной артерии с аневризмой инфраре-нального отдела брюшной аорты.

Ре <ультаты одномоментных операций зависят от вила патологии аорты, характера, локализации и степени поражения сонной арте­рии, уровня подготовки коллектива. Например. и со­авт. [36| сообщают о 104 одномоментных операциях с хорошим кли­ническим эффектом, минимальными осложнениями и отсутствием летальных исходов. После 72 одномоментно выполненных опера­ций и 119], 25 из которых произ­ведены у больных с аневризмой инфраренального отдела аорты, ле­тальность составила 4,2%. В то же время в материале, представлен­ном |8], из 13 оперированных больных у 4 (30.8%) развился ишемический инсульт в бассейне оперированной сонной артерии, явившийся причиной смерти у 2 (15,5%) из них.

Повышенный риск одномоментных хирургических вмеша­тельств в двух артериальных бассейнах, помимо травматичное™, связан также с большим количеством послеоперационных карди-альных осложнений. Это обусловлено тем, что частота сопутству­ющей ншемпческои болезни сердца \ больных с сочетанным по­ражением брахиоцефальных артерий, терминального отдела аор­ты и артерий нижних конечностей намного больше, чем при изо­лированных поражениях этих же артериальных бассейнов 124. 53|. После 72 одномоментных операций в двух артериальных бассей­нах, поданным , 119], инфаркт мио­карда в 2 наблюдениях из 3 был причиной неблагоприятных исхо­дов, у 21 (29,2%) больного отмечались общехирургические ослож­нения. При этом ишемических нарушений мозгового кровообра­щения не было. Авторы считают нежелательным выполнение од­номоментных операций у больных старше 60 лет, при планирова­нии дополнительных реконструкций висцеральных артерий, при больших инфрарепальных аневризмах, при вовлечении в ане­вризма! пческий процесс висцеральных ветвей и при торакоабдо-минальных аневризмах. У и соавт. [38) из 104 одно­моментно оперированных больных у 4 больных в послеопераци­онном периоде развился инфаркт миокарда.

Из приведенного выше становится ясным, что риск и успех оперативного лечения у больных с сочетанной патологией брахиоцефальных артерий и терминального отдела аорты зависят от тяжести сопутствующей коронарной патологии, функциональ­ного состояния и резервных возможностей сердца. Для преду­преждения развития кардиальных осложнений, кроме проведения соответствующей предоперационной подготовки, необходимо от­давать предпочтение малотравматичным, шалящим операциям в двух артериальных бассейнах. Давно известны  преимущества экстраторакальных реконструкций  брахиоцефальных сосудов над интраторакальными. При аортобедренных и бедренно-подколен-ных реконструкциях с той же целью часто приходится отказывать­ся от классических канонов хирургии 118, 21, 311. Так, в условиях пораженной поверхностной бедренной артерии реваскуляриза-цию нижних конечностей следует производить через глубокую ар­терию бедра. При двустороннем поражении аортоподвздопшой зоны реконструктивную операцию желательно ограничивать од­носторонним аортобедренным шунтированием на стороне крити­чески ишемизированной конечности, а при одностороннем — пе­рекрестным бедренно-бедренным шунтированием. В обоих случа­ях можно также прибегать к другому виду внеполостного шунти­рования: одностороннему или двустороннему подмышечно-бед-ренному шунтированию. При невозможности избежать реконст­рукции брюшной аорты ее выполняют из менее травматичного за-брюшинного доступа.

При сочетании поражения брюшной аорты и артерий нижних конечностей с малыми и умеренными симптомными стенозами внутренней сонной артерии вопрос о необходимости оперативного вмешательс тва на сонной артерии следует решать в зависимости от структуры и эмбологенного потенциала атеросклеротической бляшки, о чем свидетельствуют данные, полученные -ладзе и соавт. [10]. Авторы, проводя исследование с применением комплекса современной ультразвуковой диагностики и ангиогра­фии у 62 больных с указанными стенозами сонных артерий и кли­нической картиной преходящих нарушений мозговою кровообра­щения или неинвалидирующим нарушением в каротидной систе­ме, пришли к выводу, что ишемия головного мозга в основном возникает вследствие артсрио-артериальных эмболии из структур­но измененных атеросклеротических бляшек. У 37 из этих боль­ных, подвергших каротидной эндартерэктомии, в послеопераци­онном периоде, исчезли симптомы нарушения мозгового крово­обращения, а повторные инсульты в отдаленном периоде имели место в 3 раза реже, чем у кооперированных больных.

Известно, что у больных с сочетанными поражениями брахиоцефальных артерий, брюшной аорты и артерий нижних ко­нечностей преобладает клиническая картина хронической ишемии нижних конечностей, которая маскирует проявления сосудисто-мозговой недостаточности [8]. Поражения брахиоцефальных арте­рий часто протекают асимитомно или же не привлекают должного внимания. В отношении асимптомно протекающей патологии брахиоцефальных артерий у данной категории больных тактика кли­ницистов разноречивая, порой диаметрально противоположная.

По мнению , , и со­авт.; A. Ropper, 1. Wecshlcr; R. Barnes и соавт.; М. Ellis и соавт.; P. Bell |5. 6. 41, 42, 56, 57, 73), в настоящее время нет четких дока­зательств неизбежности развития периоперационного инсульта у больных с асимптомными стенозами брахиоцефальных артерий при реконструкции брюшной аорты и артерий нижних конечнос­тей. Выполняя первоочередную реконструкцию терминального отдела аорты и артерий нижних конечностей, авторы для преду­преждения развития отдаленных неврологических осложнений проводят консервативную терапию, направленную на улучшение мозгового кровообращения, и динамическое наблюдение за пора­женными брахиоцефальными артериями с помощью современных ультразвуковых методов исследования. Только при нарастании степени стеноза и появлении преходящих нарушений мозгового кровообращения проводится реконструкция соответствующего сосуда. Подобную тактику можно оспаривать. Во-первых, незна­чительное количество неврологических осложнений после рекон­струкций брюшной аорты, якобы подтверждающее необоснован­ность профилактической рсваскуляризации головного мозга, ав­торами приведено ретроспективно, без учета локализации, гемо-динамической значимости и структуры атеросклеротической бляшки. Во-вторых, известно, что 50—77,1% ишемических ин­сультов развиваются внезапно, минуя стадию преходящих нару­шений мозгового кровообращения [ 17, 25. 72].

[8] считает, что риск проведения профилакти­ческих операций на сонных артериях может превышать риск раз­вития неврологических нарушений при реконструкции терминаль­ной аорты, рекомендуя подобные операции выполнять только ii специализированных центрах. При критической ишемии ниж­них конечностей автор рекомендует первым этапом выполнят!, коррекцию в бассейне нижних конечностей, а затем в один госпи­тальный период — реконструкцию ветвей душ аорты. По мнению и соавт., и соавт. [5, 33], первооче­редная реваскуляризация нижних конечностей показана только при их критической ишемии и достаточной компенсаторной воз­можности коллатерального кровообращения головного мозга.

Для сторонников профилактической рсваскуляризации голо­вного мозга основным аргументом, кроме неблагоприятных пери-операционных факторов, сопровождающих реконструкцию брюшной аорты и способствующих развитию неврологических ос­ложнений, является неблагоприятный прогноз естественного тече­ния асимптомных поражений брахиоцсфальпыхартерий. Так, риск развития неврологических нарушений (транзиторные ишемичес-кие атаки, ишемические инсульты) при естественном течении асимптомного стеноза сонной артерии менее 5()°i ежетдно со ставляет 3—4,8%, а при стенозе 75—99% колеблется в пределах 15— 46% 123, 41, 44, 45|. Только 33,3% больных с асимптомными стено­зами внутренной сонной артерии более 75%, поданным А. В. Да-нилкина [7, 8|, остались неврологически стабильными к 36-му ме­сяцу наблюдения, у остальных развились различные неврологиче­ские нарушения. R. Barnes и соавт. [39), наблюдавшие больных с асимптомными стенозами внутренной сонной артерии после ре­конструкций аортобедренного сегмента или аортокоронарного шунтирования в течение 2 лет. неврологические нарушения уста­новили у 10,7%, в то время как среди больных без патологии внут­ренной сонной артерии — у 0,8%. В отдаленном периоде после ре­конструкции брюшной аорты и артерий нижних конечностей ука­занные неврологические осложнения являются причиной смер­тельных исходов около 14% больных [28, 55, 62). Более убедитель­ные данные в пользу профилактической реконструкции сонной артерии в аспекте развития отдаленных неврологических осложне­ний приводят и соавт. |28]. Авторы разделили 236 пациентов после оперативного вмешательства в аортобедрен-ном сегменте на 3 группы: 1-я — 153 пациента с изолированными поражениями аортобедренной зоны, 2-я — 33 пациента с сочетан-ными гемодинамически незначительными поражениями внутрен­них сонных артерий и 3-я — 50 пациентов с сочетанными гемоди­намически значимыми (более 70%) поражениями внутренних сон­ных артерий. В отдаленном послеоперационном периоде в 1-й группе клиническая картина преходящих нарушений мозгового кровообращения возникла у 7,2%, ишемический инсульт — у 3,9% больных. Во 2-й группе ишемический инсульт был отмечен у 6,1% больных. Из 13 больных 3-й группы, которым по различным при­чинам не проводилось восстановление кровотока в каротидном бассейне, острые нарушения мозгового кровообращения в сроки до 10 лет возникли у 6 (46%) больных. К сожалению, в приведен­ном материале отсутствуют данные об отдаленных неврологичес­ких нарушениях после aopiободренных реконструкций, при соче­танием поражении подключичных и позвоночных артерий.

Количество отдаленных неврологических осложнений остает­ся высоким даже при проведении усиленной консервативной те­рапии. Так, В. Caracci и соавт. |51|, сравнивая отдаленные резуль­таты двух групп больных с асимптомными каротилнымп стеноза­ми, леченных хирургически и консервативно, выявили транзитор­ные ишемические атаки соответственно в 0 и 21%, а инсульты — в 2,5 и 18%. Причем ни одному случаю из 11 инсультов в консер­вативной группе не предшествовали неврологические нарушения. и соавт. [32| провели сравнительный анализ от­даленных результатов у 199 больных после различных видов хи-pypi ических реконструкций брахиоцефальных артерий и 161 боль­ного после медикаментозной терапии. В результате медикамен­тозной терапии улучшение СОСТОЯНИЯ наблюдалось только у 2.2% больных, неврологическое состояние осталось бе $ динамики у 73,2%, прогрессировать переброваскулярной недостаточности наблюдалось у 18,8% больных, 5,8% пациентов умерли от ишеми-ческого инсульта. Среди больных, подвергшихся хирургической реконструкции, улучшение состояния отмечено у 87.7%. динами­ка состояния отсутствовала у 11,7%, повторный ишемический ин­сульт развился у 0,6% больных, а летального исхода от нарушения мозгового кровообращения не было отмечено. Причем при прове­дении кумулятивного анализа хороших результатов хирургическо­го и медикаментозного лечения в течение 5 лет в зависимости от исходной степени сосудисто-мозговой недостаточности высокая эффективность хирургического лечения при значительно худших результатах медикаментозного лечения отмечена именно в группе больных с бессимптомными нарушениями мозгового кровообра­щения. Поданным и соавт. |28|, в отдаленном периоде после медикаментозной терапии частота ишемических инсультов составила 36,1%. После каротидной эндартерэктомии у больных с бессимптомными нарушениями мозгового кровообра­щения хороший лечебный эффект составил 96%, у больных с пре­ходящими нарушениями мозгового кровообращения — 85,7%. При кумулятивном анализе хороших отдаленных результатов от­мечена высокая профилактическая эффективность каротидной эндартержгомии вне (ависимости oi исходной степени ишемии головного мозга. Аналогичные результаты получены также и соавт. [9, 10].

При определении тактики оперативного лечения у больных с изолированными асимптомными поражениями внутренних сон­ных артерий и терминального отдела аорты следует учитывав ьдан­ные, полученные двумя крупными кооперативными исследовани­ями асимптомного стеноза сонных артерий: VACT (Veteran Affairs Cooperative Trial) и ACAS (Asymptomatic Carotid Artery Stenosis) 160, 74]. В этих исследованиях с участием 108 крупных сердечно-сосу­дистых центров изучались результаты лечения 2103 больных с асимптомиым стено юм внутренной сонной артерии, и ( которых в хирургическую группу вошли 1036, а в медикаментозную — 1067 больных. В результате исследования установлено, что оперативное вмешательство показано при асимитомных стенозах внутренной сонной артерии от 50 до 75% и более 75%. Из приведенных данных по изучению асимптомного стеноза внутренной сонной артерии можно делать выводы о том, что при сочетании асимптомного сте­ноза внутренной сонной артерии (50—75%, более 75%) с пораже­нием брюшной аорты и артерий нижних конечностей показана реваскуляризация головного мозга. Превентивная реваскуляри и-ция мозга в этих случаях и при распадающихся бляшках позволя­ет не только улучшить неврологический статус пациентов, но све­сти к минимуму угрозу острых нарушений мозгового кровообра­щения при реконструкции брюшной аорты и в отдаленном после­операционном периоде после нес 112, 23, 24, 54, 59, 67].

Таким образом, несмотря на то что приведенные данные убе­дительно свидетельствуют в пользу профилактической реконст­рукции асимптомно пораженных брахиоцефальных артерий перед реконструкцией терминального отдела аорты и артерий нижних конечностей, не все авторы разделяют эту точку зрения. Видимо, это обусловлено тем. что работы в этом направлении основаны на немногочисленных наблюдениях и в основном посвящены пора жениям сонных артерий. Практически нет разработок по тактике лечения больных при сочетании асимитомных поражений под­ключичной и позвоночной артерий с патологией терминального отдела аорты и артерий нижних конечностей.

Несмотря на то что множественные поражения экстракрани­альных артерий составляют 52,9—93,8% |14, 17, 23, 29, 34, 36, 37, 49. "701 и довольно часто сочетаются с поражениями брюшной аор­ты и артерий нижних конечностей, вопросы тактики хирургичес­кого лечения при этом остаются нерешенными. Единичные рабо­ты в этом направлении не раскрывают суть проблемы, поскольку не учитывают тактические вопросы хирургического лечения при различных вариантах сочетания множественных поражений брахиоцефальных артерий и терминального отдела аорты.

Так, при сочетании двусторонних стенотических поражении сонных артерий и терминального отдела аорты и артерий нижних конечностей у 14 больных и 119| использована «комбинированная» тактика, т. е. первым паном выполнена реконструкция одной сонной артерии и терминально­го отдела аорты и артерий нижних конечностей, а в период повтор­ной госпитализации — реконструкция контралатеральной сонной артерии. В этой группе больных неврологические нарушения не были отмечены. Из 72 больных, одновременно оперированных на брахиоцефальных  артериях  и  терминальном  отделе  аорты.

       у 2 наблюдались симптомы послеоперационной церебральной ги­перперфузии. Оба осложнения возникли при одновременном вме­шательстве на 2—3 брахиоцефальных артериях. Вопросы хирурги­ческой тактики при сочетании множественного поражения сонно-подключично-позвоночного сегмента и терминального отдела аорты в литературе не нашли своего отражения.

Обобщение данных современной литературы по вопросам тактики лечения при сочетанных поражениях брахиоцефальных артерий и терминального отдела аорты и артерий нижних конеч­ностей позволяет сделать вывод о том, что, несмотря на достигну­тые значительные успехи, по настоящее время многие вопросы ос­таются открытыми. В частности, не установлены четкие критерии определения этапности или одпомомептности выполнения рекон­струкций артериальных бассейнов при вовлечении в патологичес­кий процесс одновременно сосудистых регионов: головного моз­га, брюшной аорты и артерий нижних конечностей. Не определе­ны также показания и последовательность реконструкций различ­ных артерий при сочетании множественных симптомных или асимптомных поражений брахиоцефальных артерий и терминаль­ного отдела аорты. Не освещены вопросы эффективности различ­ных реконструктивных операций в двух артериальных бассейнах в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах.

Л итература

// Диагностика и хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов: Материалы конф. — М., 1985. - С. 251—252.

, , //Грудная и серд.-сосуд. хир. - 1996. — № 6. — С. 127-128.

, , // Вести, аритмол. — 1995. — № 4. — С. 27.

, , // Международ­ная конф. по ангиологии и сосудистой хирургии: Материа­лы. - М., 1992.-С. 21-23.

, , и др. // Хирурги­ческое лечение больных с мультифокальным атеросклеро­зом: Тезисы науч. конф. — М., 1996. — С. 18.

, Беляева , диспансеризация, диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний. — Рига, 1986. - С. 185-186.

// Актуальные проблемы ангиологии: Мате­риалы Всесоюзной конф. сердечно-сосудистых хирургов. — М.; Ростов-н/Д., 1989. - С. 28-29.

Данилкин и хирургическая тактика у боль­ных с сочетанными атеросклеротическими поражениями сонных артерий, брюшной аорты и артерий нижних конеч­ностей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1990.

, , и др. //Анги­ология и сосуд, хир. — 1995. — № 2. — С. 3—4.

, , и др. // Журн. невропатол. и психиатр. — 1995. — № 1. — С. 9—10.

И Вестн. хир. — 1994. — № 1—2. — С. 134-139.

, // Всероссийский съезд сер­дечно-сосудистых хирургов, 2-й: Тезисы докладов и сообще­ний. - СПб., 1993. - С. 98-99.

, // Там же. — С. 32—33.

, , // Хирургическое лечение больных с мультифокальным атеро­склерозом: Тезисы науч. конф. — М., 1996. — С. 27.

, , Савченко аорто-подвздошных окклюзии. — Минск, 1980.

И Кардиология. - 1982. - № 5. - С. 61-66.

Куперберг , диагностика и неврологические показания к хирургическому лечению больных с агероскле-ротическим поражением ветвей дуги аорты: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1988.

, , и др. // Клин. мед. — 1987.-№ 1.-С. 95-98.

, // Ангиология и сосуд, хир. — 1995. -№ 1.-С. 111-117.

, // Всесоюзная конф. сердеч­но-сосудистых хирургов, 2-я: Тезисы докладов. — М., 1978. - С. 347-348.

, , // Хирургия. — 1987. -№ 6.-С. 50-55.

Покровский ангиология. — М., 1979.

, , и др. // Хирургия. — 1986. - № 12. - С. 20—24.

, , и др. // Там же. - 1988. - № 2. - С. 9-13.

, Зотиков и действитель­ность в лечении атеросклеротического поражения аорты. — М., 1996.

, // Хирургическое лечение боль­ных с мультифокальным атеросклерозом: Тезисы науч. конф. - М., 1996. - С. 37.

, , // Там же. — С. 38.

, , // Грудная и серд.-сосуд. хир. — 1996. — № 6. — С. 125.

, Белоглазое В - В., и др. // Диагно­стика и хирургическое лечение распространенного атероск­лероза с преимущественным поражением брахиоцефальных артерий: Тезисы докладов конф. — Томск, 1993. — С. 28—29.

, , // Актуальные вопросы хирургии сердца и сосудов. — Алма-Ата, 1987. — С. 92-95.

, , и др. // Клип, хир. - 1990. - № 10. - С. 20-22.

, , и др. // Грудная и серд.-сосуд. хир. — 1993. — № 1. — С. 22—27.

, , // Клин. хир. - 1992. - № 7. - С. 6-8.

Хлызов эффективности реваскуляризации голо­вного мозга после реконструктивных операций на брахиоце­фальных артериях: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. — М., 1991.

, , и др. // Хирургическое лечение больных с мультифокальным атеро­склерозом: Тезисы науч. конф. — М., 1996. — С. 62.

, , // Всесоюзный съезд сердечно-сосудистых хирургов, 1-й: Тези­сы докладов и сообщений. — М., 1990. — С. 541.

, // Всероссийский съезд сердеч­но-сосудистых хирургов, 2-й: Тезисы докладов и сообще­ний. - СПб., 1993. - С. 287-288.

, , // Хирургичес­кое лечение больных с мультифокальным атеросклерозом: Тезисы науч. конф. — М., 1996. — С. 67.

Barnes R. IV., Marszalek Р. В. // Stroke. - 1981. - Vol. 12. - P. 497-500.

Barnes R. W., Liebman P. R., Sensonelti D. ct al. //J. rg. —

1985.        - Vol. 2, № 4. - P. 843-846.

Barnes R. W. 11 Ann. rg. - 1986. - Vol. 42, № 6. - Pt 2. - S. 36-40.

Bell P. R. F. I I Angiology rg. - 1995. - Vol. 3. - P. 14-21.

Bengston H., Ekberg O., Asprelin P. et al. // Acta chir. scand. — 1988. - № 7-8. - P. 441-445.

Bock R. W., Gray - Weak A. C, Mock P. A. et al. // J. rg. -1993.-Vol. 17, № 1.- P. 160-171.

Bogousslavsky S. A., Despland P. A., Regli E. // Neurology. -

1986.        - Vol. 36, № 6. - P. 861-863.

Biglioli P., Cherli I., Detlory L. et al. // International Congress of Angiology: Abstracts. — Athens, 1985. — P. 108.

Bower Т. C, Merrell S. W., Cherry K. J. Jr. // Amer. rg. — 1993. - Vol. 166, № 2. - P. 146-151.

Cabellon S., Monocrief C, Pierre D. R., Cavanaugh D. // Ibid. — 1984. - Vol. 146. - P. 575-576.

Callow A. D. // Modern Vascular Surgery / Ed. G. B. Chang. — New York, 1992. - Vol. 5. - P.43—51.

Car S., Farb A., Pearce W. H. et al. // J. rg. - 1996. - Vol. 23, № 5. - P. 755-766.

Caracci В. E, Zukowski A. X, Hurley J. J. et al. // Ibid. - 1989. - Vol. 9, №2.-P. 361-366.

Crawford E. S., Kasparian A. S., Palmara E. // J. rg. - 1979. - Vol. 20, № 6. - P. 624-625.

Crawford E. S., Pallmars A. E., Kasparian A. S. // Surgery. — 1980.-Vol. 87, № I.-P. 1-8.

Deruty R., Mottolese C, Pellissou-Guyotal I., Lapras C. // Acta neurochir. - 1991. - Vol. 112. № 1-2. - P. 1-7.

DiehU. Т., Call R. P., Hertzer N. R. et al. // rg. - 1983. - Vol. 197, № 1.- P. 49-56.

Ellis M. R., Greenhalgh П. R. // J. rg. - 1987. - Vol. 5, № 6. - P. 869-873.

Ellis M. R., Franks P. J., Cuming R. et al. // Eur. J. rg. — 1992.-Vol. 6.-P. 172-177.

ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ЗАЩИТЫ МИОКАРДА (КАРДИОПЛЕГИЯ)

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. (дир. — акад. РАМН ) Российской АМН, Москва

Под термином «кардиоплегия» подразумевается искусствен­ная остановка сердечной деятельности, вызванная любым спосо­бом, увеличивающим устойчивость миокарда к ишемии. Основ­ной задачей кардиоилегии является электромеханическая оста­новка сердца, снижение и стабилизация уровня клеточного мета­болизма и вымывание продуктов метаболизма во время основно­го этапа операции на открытом сердце. Более широкое понятие «защита миокарда» включает в себя все мероприятия, ведущие к снижению риска интраопе рацио иного повреждения миокарда, соединяя в себе хирургические, анестезиологические и перфузи-ологический аспекты.

Кардиоплегия, или интраоперационная защита миокарда, яв­ляется одной из важнейших проблем, отражающих состояние всей кардиохирургии. По данным.1. W. Kirklin, смертность от острой сердечной недостаточности вследствие неадекватной защиты ми-окарда во время операции в условиях искусственного кровообра­щения составляла более 29% |64|.

Впервые термин «кардиоплегия» был применен в середине 50-х гг. труппой исследователей во главе с W. С. Scaly и W. G. Young [ 1021, работавшей тогда с различными лекарственными препара­тами, предотвращающими фибрилляцию желудочков. Авторами был ра (работай раствор, содержащий калий, магний и неости гмин для остановки сердца.

значимым событием в истории развития метода кардиоиле­гии стало использование гипотермии для остановки и зашиты сердца при операциях на открытом сердце. За период с 1950 по 1956 т. W. G. Bigelow, с коллегами в Канаде, F. J. Lewis, с коллега­ми к Чикаго, R. С. Brock и D. N. Ross в Лондоне приобрели до­статочный клинический опыт применения гипотермии для за­шиты миокарда [27, 32, 78].

Следующей вехой в истории развития метода стало сочетанное использование метола гипотермии и фармакологической зашиты. Первыми, кто применил такое сочетание, были D. G. Melrose и соавт. Но предложенная ими методика прямой инъекции вы­соких доз цитрата калия приводила к необратимым изменениям it миокарде. Прошло почти 20 лет, прежде чем концепция фар-макохолодовой кардиоплегии прочно вошла в кардиохирурги-ческую практику.

К интересным результатам пришла группа исследователем! in Калифорнии под руководством N. Е. Shumway 1105]. Будучи скепти­чески

настроенными к калийсодержащим растворам, использова­ние которых сопровождалось повреждениями миокарда, они приме­няли локальную гипотермию Холодовым физиологическим рас то­ром, посюянно циркулирующим через перикард. )та методика бы­ла настолько успешна, что и по сей день применяется в ряде клиник.

В дальнейшем исследователи в своем большинстве пошли по пути разработки новых химических форм, сочетающих в себе свойства растворов, способных вызывать быструю )лектромеха-ническую остановку сердца, и возможность сохранять клетк\ на протяжении длительного периода в относительно стабильной фи­зиологической среде.

Особо хотелось бы остановиться на некоторых моментах оте­чественной истории развития метода интраоперапионной «taiim-ты миокарда-.

Первопроходцами, взявшими на себя всю ответственность за новый подход в кардиохирургии, были наши выдающиеся ученые . , , -бинян, . |2. 3, 4, 5, 16|.

В конце 50 - начале 60-х п. идея фармакохолодовой зашиты была в большей степени разделом фантастики. Однако именно тогда были выполнены первые операции. К сожалению, незнание многих механизмов клеточного метаболизма вело зачастую к ис­пользованию неоптимальных форм кардиоплегических растворов. Так, применение гиперкалиевых растворов на первых порах на­долго притормозило внедрение в хирургию открытого сердца ме­тола фармакохолодовой защиты. В начале 70-х гг. при появлении новых форм фармакохолодовой кардиоплегии началось активное использование этого метода практически при хирургическом ле­чении всех видов пороков сердца. Большой вклад в практику ис­пользования фармакохолодовой кардиоплегии внесли ученые НЦССХ, этой проблемой занимался коллектив, возглавляемый проф. . Были ра (работаны и внедрены новые ка-лиевомагниевые фармакохолодовые кардиоплегические рас i во­ры, п по сей день использующиеся в кардиохирургии. Эти работы, посвященные сравнению различных методов защиты миокарда, фундаментальные исследования в области биохимии и морфоло-