СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЙ ЦЕНТР
Уважаемый пациент!
Вам предстоит обследование в Стоматологическом оздоровительном центре , который на сегодняшний день имеет 10-ти летний опыт работы. Стоматологический оздоровительный центр оснащен современными, зарубежными медицинскими материалами и оборудованием, обеспечивающим высококвалифицированную диагностическую, консультативную и лечебную стоматологическую помощь населению. Наш Стоматологический оздоровительный центр имеет уникальную возможность оказания качественной стоматологической помощи практически во всех областях медицинской практики, в области стоматологии, которая необходима для оценки Вашего здоровья и выявления имеющихся заболеваний. Все диагностические и лечебные стоматологические мероприятия необходимые Вам, будут осуществляться, только с Вашего добровольного информированного согласия. Вся необходимая информация для принятия Вами добровольного информированного согласия будет предоставлена лечащим врачом.
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА
на лечение кариозных полостей разной глубины поражения
11 июля 2016 г. | г. Батайск |
Во исполнение Федерального закона 21.11.2011 года «Основ законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» и на основании договора № от . ., заключенного между мной и Стоматологическим оздоровительным центром, я, П______ И_______ И____ , действуя в интересах П______ И_______ И____ г. рожд. добровольно обращаюсь за медицинской помощью в Стоматологический оздоровительный центр , предоставляю полностью имеющуюся на сегодняшний день информацию о состоянии /моего/ здоровья (здоровья моего подопечного) и соглашаюсь на проведение предварительного осмотра полости рта, манипуляции и исследования, включая рентгенологические, для получения максимально полной картины состояния органов, диагностики и назначения предварительного плана лечения, для возможности врача согласовать этот план со мной. С прейскурантом ознакомлен.
Пациент__________________(__________________). «___»_______________20___г.
Врач_____________________ (__________________). «___»_______________20___г.
Мне, с моего согласия был предоставлен лечащий врач, который установил предварительный мой диагноз: кариес .
После установления предварительного диагноза, лечащий врач разъяснил мне, что для определения более точного моего диагноза, состояния моего стоматологического здоровья, а также для дальнейшего определения хода лечения и определения прогноза, мне предложен следующий необходимый курс лечения (медицинского вмешательства), который будет включать в себя следующее: осмотр пациента, сбор анамнеза (опрос на наличие сопутствующих заболеваний, аллергий, начало и продолжительность текущего заболевания), инъекционная анестезия, препарирование полости (механическая обработка кариозной полости зуба с применением бормашинки), медикаментозная обработка полости (кондиционером), наложение лечебной кальцийсодержащей светоотверждаемой прокладки, полимеризация прокладки (отверждение под воздействием света), восстановление зуба (пломбирование кариозной полости зуба), полировка пломбы (далее по тексту – Медицинское вмешательство).
Меня проинформировали, что данное Медицинское вмешательство осуществляется после предварительной подготовки. Особенности подготовки к данному исследованию мне разъяснены в доступной для меня форме лечащим врачом.
Я соглашаюсь на анестезию при лечении, выбранной совместно с лечащим врачом. Я знаю, что после введения анестезии нельзя в течение 24 часов управлять транспортными средствами и сложными механизмами, до окончания действия лекарственных препаратов и восстановления нормального состояния.
Я признаю свою ответственность за умышленное сокрытие или искажение сведений о моём здоровье: о перенесённых заболеваниях, включая хронические и инфекционные, аллергиях и непереносимости препаратов, общем состоянии моего здоровья.
Мне разъяснили, что весь медицинский инструмент, используемый при осуществлении Медицинского вмешательства стерилен.
Я осознаю, что количество дозовых нагрузок полученных в результате эксплуатации источников ионизирующего излучения при проведении рентгенологических исследований сопряжено с определенным риском для моего здоровья.
1. Пациент: П______ И_______ И____ |
(ставится подпись пациента, если в день подписания ему 18 лет и, если отсутствует законный представитель)
2. Законный представитель: |
в отношении несовершеннолетнего(ней): |
Я осознаю, что любое Медицинское вмешательство сопряжено с определенным риском для моего здоровья, а также предупрежден лечащим врачом о характере предстоящего Медицинского вмешательства, о возможных негативных и неприятных ощущениях, а также возможных осложнениях, как в процессе Медицинского вмешательства, так и в последствии, включая:
во время лечения | после лечения |
- перфорация дна кариозной полости (сообщение между полостью и сосудисто-нервным пучком зуба); - перфорация стенки кариозной полости (сообщение между кариозной полостью и слизистой оболочкой); - отлом стенки кариозной полости; - повреждение смежных зубов; | - гиперчувствительность эмали (повышенная чувствительность); - воспаление и /или некроз пульпы (распад нервно-сосудистого пучка); - вторичный кариес или рецидив кариеса (повтор); - папиллит (воспаление десневого сосочка); - верхушечный периодонтит (воспалительный процесс в области верхушки корня зуба, в результате распада нервно-сосудистого пучка), в следствии перегрузки зуба. |
Также не исключается возможность возникновения болевых ощущений, повышение кровоточивости, воспалительные явления, перфорации, обострение сопутствующих заболеваний, аллергические реакции, колебания артериального давления, механическое повреждение органа.
Я поставлен(а) в известность, что однократное Медицинское вмешательство не приводит к выздоровлению и для достижения необходимого результата, возможно потребуется дальнейшие посещения, обследования.
Я сообщил(а) лечащему врачу все особенности своего организма и сведения о наличии у меня сопутствующих заболеваний, непереносимости лекарственных средств, аллергических реакций организма, а также болезнях и операциях, перенесенных мною ранее.
Также, я соглашусь с тем, что при необходимости лечащий врач может изменить доведенный до моего сведения курс лечения и не возражаю против дополнительного Медицинского вмешательства, рентгенологического исследования в необходимом количестве и удлинения срока моего лечения.
Я обязуюсь, как во время, так и после осуществления Медицинского вмешательства соблюдать все рекомендации и назначения лечащего врача.
Мне известно также, что при несоблюдении мною лечебных предписаний или правил внутреннего распорядка центра лечащий врач вправе отказаться от моего обследования, лечения.
Реализуя свое право, предусмотренное статьей 20 Федерального закона от 01.01.2001 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» я в любой момент могу отказаться от предложенного мне медицинского вмешательства, при этом лечащий врач мне разъяснил о последствиях, которые могут возникнуть в случае моего отказа. Последствиями моего отказа могут быть: прогрессирование данного заболевания.
Мне разъяснено, что Стоматологический оздоровительный центр не несет ответственности за возможные осложнения, развившиеся по моей вине, в результате несчастного случая или непрогнозируемого медицинского исхода.
Я в полном объеме согласен(сна) с предложенным мне Медицинским вмешательством, рентгенологическим исследованием в необходимом количестве, с учетом возможных осложнений и последствий. Лечащий врач ответил на все поставленные мои вопросы и я имел(а) достаточно времени на обдумывание решения о согласии на предложенное мне Медицинское вмешательство.
Мне разъяснили, что все сведения касающиеся состояния моего здоровья составляют врачебную тайну (ст. 61 Основ Мне разъяснили, что все сведения касающиеся состояния моего здоровья составляют врачебную тайну (ст. 13 ФЗ от 01.01.2001 N 323-ФЗ) и лечащий врач, а также Стоматологический оздоровительный центр гарантирует мне конфиденциальность этой информации.
Всю вышеизложенную информацию получил(а) в полном объеме и доступной для меня форме, я подтверждаю свое согласие на Медицинского вмешательства своей подписью.
Я подтверждаю, что текст информированного согласия мной прочитан, понят смысл и
понятно назначение данного документа. Я даю согласие на медицинское вмешательство и лечение на предложенных условиях.
1. Пациент: П______ И_______ И____ |
(ставится подпись пациента, если в день подписания ему 18 лет и, если отсутствует законный представитель)
2. Законный представитель: |
в отношении несовершеннолетнего(ней) |
3. Даю свое согласие на предложенное выше медицинское вмешательство: П______ И_______ И____ |
(ставится подпись пациента достигшего 15 летнего возраста)
