Ф. И. _____________________________ Дата заполнения________________________
Тест на апноэ сна
Отмечается ли у Вас громкий храп? | Да | Нет |
Храпите ли Вы каждую ночь? | Да | Нет |
Храпите ли Вы каждую ночь? | Да | Нет |
Говорили ли Вам, что у Вас бывают остановки дыхания во сне? | Да | Нет |
Отмечаются ли у Вас пробуждения ночью от ощущения нехватки воздуха? | Да | Нет |
Отмечается ли у Вас беспокойный сон (вертитесь в постели)? | Да | Нет |
Отмечается ли у Вас неосвежающий сон? | Да | Нет |
Беспокоит ли Вас усталость и разбитость к вечеру? | Да | Нет |
Бывают ли у Вас засыпания днем в неподходящей ситуации? | Да | Нет |
Беспокоит ли Вас сонливость в послеобеденное время? | Да | Нет |
Засыпали ли Вы за рулем автомобиля? | Да | Нет |
Отмечается ли у Вас учащенное ночное мочеиспускание (более 1 за ночь)? | Да | Нет |
Ушел ли от Вас близкий человек в другую спальню (или желал бы уйти, но не позволяют условия)? | Да | Нет |
Отмечается ли у Вас депрессия? | Да | Нет |
Отмечается ли у Вас избыточная раздражительность? | Да | Нет |
Отмечается ли у Вас повышение артериального давления? | Да | Нет |
Отмечается ли у Вас хроническое затруднение носового дыхания? | Да | Нет |
Страдаете ли Вы аллергией или сенной лихорадкой (поллинозом)? | Да | Нет |
Страдаете ли Вы изжогой или язвой 12-перстной кишки? | Да | Нет |
Вы курите? | Да | Нет |
Занимаетесь ли Вы регулярно спортом или физическими упражнениями? | Да | Нет |
Интерпретация:
1 - 20 Да – 5 б. Нет – 0 б.;
21 – Да – 0 б. Нет – 5 б.
- 60 баллов и более
Высокая вероятность синдрома обструктивного апноэ сна (болезни остановок дыхания во сне). От 30 до 60 баллов
Умеренная вероятность синдрома обструктивного апноэ сна. Менее 30 баллов
Низкая вероятность синдрома обструктивного апноэ сна.
Ф. И. _____________________________ Дата заполнения________________________
АНКЕТА ПО ДНЕВНОЙ СОНЛИВОСТИ
Следующие вопросы (формуляр анкеты) относятся к Вашей нормальной повседневной жизни в последнее время:
Какова вероятность того, что в одной из следующих ситуаций Вы можете задремать или даже заснуть - в общем чувствовать себя, не просто усталым? Даже если Вы в последнее время сами не переживали некоторые ситуации, постарайтесь всё-таки себе представить, как бы они воздействовали на Вас.
Используйте, пожалуйста, следующую шкалу, максимально правильно оцените каждую ситуацию и внесите соответствующее число в Ваш формуляр анкеты:
0 = никогда бы не задремал
1 = маленькая вероятность задремать
2 = средняя вероятность задремать
3 = большая вероятность задремать
Ситуация | ВЕРОЯТНОСТЬ ДРЕМОТЫ ИЛИ ЗАСЫПАНИЯ | ||
0 | 1 | 2 | 3 |
Читая сидя | |||
Просматривая телепередачи | |||
Сидя в общественном месте без проявления активности (в театре или на собрании) | |||
В качестве пассажира в машине при движении без остановки в течение часа | |||
Во время отдыха в кровати во второй половине дня, если позволяет ситуация | |||
Сидя и разговаривая с кем-либо | |||
Сидя в спокойной обстановке после обеда без потребления алкоголя | |||
За рулем машины, остановившись на несколько минут на светофоре или в пробке | |||
ИТОГО |
Интерпретация:
- 20 баллов и более
Резкая дневная сонливость. Практически наверняка можно утверждать, что у Вас имеются серьезные расстройства сна или другие заболевания, сопровождающиеся дневной сонливостью. Следует как можно быстрее обратиться к врачу. От 15 до 20 баллов
Значительная дневная сонливость. У Вас высока вероятность расстройств сна или других заболеваний, сопровождающихся дневной сонливостью. Настоятельно рекомендуем обратиться к врачу. От 10 до 15 баллов
Умеренна дневная сонливость. Это уже не норма, но еще не болезнь. Может быть, Вам стоит просто побольше спать? Хотя нелишне будет исключить специфические расстройства сна, пройдя дальнейшее самотестирование. Менее 10 баллов
Нет признаков избыточной дневной сонливости. У вас всё в норме.
