Симптоматический опросник
Дата:_______________________ Общий итог:_____________________
Оцените симптомы, исходя из Вашего типичного состояния здоровья за
□ 30 дней □ 48 часов
Шкала:
0 - Никогда или почти никогда не было симптомов
1 – Иногда были симптомы, последствия не серьезные
2 - Иногда были симптомы, последствия серьезные
3 – Часто были симптомы, последствия не серьезные
4 – Часто были симптомы, последствия серьезные
ГОЛОВА
______ Головная боль
______ Слабость
______ Тошнота
______ Бессонница
______ Всего
ГЛАЗА
______ Глаза слезятся или чешутся
______ Веки опухшие, покрасневшие, слипающиеся
______ Мешки или припухлость под глазами
______ замутненное или туннельное зрение (исключая
дальнозоркость и близорукость)
______ Всего
УШИ
______ Зуд
______ Боль в ухе, ушная инфекция
______ Выделение жидкости
______ Звон в ушах, потеря слуха
______ Всего
НОС
______ Заложенный нос
______ Синусит (проблемы с пазухами носа)
______ Сенная лихорадка
______ Приступы чихания
______ Излишнее образование слизи
______ Всего
РОТ/ГОРЛО
______ Хронический кашель
______ Рвотные позывы, желание прочистить горло
______ Боли в горле, осиплость, потеря голоса
______ опухший или обесцвеченный язык, десна, губы
______ Стоматит
______ Всего
КОЖА
______ Акне (угри)
______ Крапивница, сыпь, сухая кожа
______ Выпадение волос
______ Приливы
______ Повышенная потливость
______ Всего
СЕРДЦЕ
______ Нерегулярный сердечный ритм
______ Повышенный сердечный ритм
______ Боль в груди
______ Всего
ЛЕГКИЕ
______ Компрессия (сжатие)
______ Астма, бронхит
______ Одышка
______ Затрудненное дыхание
______ Всего
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫЙ ТРАКТ
______ Тошнота, рвота
______ Диарея
______ Запор
______ Чувство надутости
______ Отрыжка, газообразование
______ Изжога
______ Боль в кишечнике или желудке
______ Всего
СУСТАВЫ/МЫШЦЫ
______ Боль в суставах острая или тянущая
______ Артрит
______ Мышечное оцепенение, затрудненное передвижение
______ Боль в мышцах острая или тянущая
______ Ощущение слабости или усталости
______ Всего
ВЕС
______ Переедание, употребление алкоголя
______ Сильное желание съесть конкретную еду
______ Избыточный вес
______ Компульсивное питание (для снятия стресса)
______ Отечность
______ Слишком низкий вес
______ Всего
ЭНЕРГИЧНОСТЬ/АКТИВНОСТЬ
______ Усталость или медлительность
______ Апатия, сонливость
______ Гиперактивность
______ Беспокойность
______ Всего
УМ/ПАМЯТЬ
______ Забывчивость
______ Замешательство, ослабленное понимание
______ Слабая физическая координация
______ Трудность в принятии решений
______ Заикание, запинание
______ Невнятная речь
______ Трудности заучивания новой информации
______ Всего
ЭМОЦИИ
______ Перепады настроения
______ Волнение, страх, нервозность
______ Злость, раздражение, агрессия
______ Депрессия
______ Всего
ДРУГОЕ
______ Частая заболеваемость
______ Частая/срочная необходимость в мочеиспускании
______ Зуд в области гениталий, выделения
______ Всего
ОБЩИЙ ИТОГ: _________________________________________________
Примечание:
- Менее 10 - оптимально Более 50 свидетельствует о наличии существенного воспалительного процесса или повышенном уровне токсинов Опросник желательно заполнять 1 раз в месяц
Переведено из: The Wahls Protocol: A radical new way to treat all chronic autoimmune conditions using Paleo principles by Terry Wahls, M. D. with Eve Adamson
©Liudmyla Shulga, www.
