ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ на предоставление консультации
Законный представитель/совершеннолетний школьник или студент (имя и фамилия):
Прошу предоставить консультацию в ПКЦ/ЦСП:
для (имя и фамилия): дата рождения:
адрес:
Причина обращения за консультацией (дайте краткое описание):
Я заявляю о том, что был(-а) заранее однозначным и понятным образом проинформирован(-а) о:
а) всех основных аспектах предоставляемой консультации, прежде всего, о ходе, объеме, длительности, целях и процедурах предоставляемой консультации;
b) пользе, которую можно ожидать, а также обо всех прогнозируемых последствиях, которые могут вытекать из предоставления консультации;
с) своих правах и обязанностях, связанных с предоставлением консультации, включая право в любой момент запросить повторное предоставление консультации, право подать заявку на рассмотрение в соответствии со ст. 16а п. 5 Закона о школах, право на пересмотр в соответствии со ст. 16b Закона о школах и права обратиться в Чешскую инспекцию по образованию в соответствии со ст. 174 п. 5 Закона о школах.
У меня была возможность задать дополнительные вопросы, на которые я получил(-а) ответы от консультирующего работника.
a) ДА b) НЕТ
В случае предоставления консультации ребенку, не достигшему совершеннолетия, он получил соответствующую информацию и возможность задать дополнительные вопросы с учетом своего возраста и уровня развития.
Я согласен/не согласен на обработку и хранение персональных данных в соответствии с Законом № 000/2000 СЗ «О защите персональных данных» в действующей редакции.
Я принимаю к сведению, что рекомендации педагогического консультационного центра будут также предоставлены школе или образовательному учреждению.
Информацию предоставил(-а)………………………………………………………………………………………………………….
Подпись: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Подпись законного представителя/совершеннолетнего школьника или студента: …………………….
В ……………………………………………… Дата: ………………………………………………………………………………………………
