Аффидевит об имуществе

В СУД ПО ГРАЖДАНСКИМ ДЕЛАМ

ОКРУГ, ОГАЙО

Ном. дела
Истец/Заявитель	Судья
пр./и	Мировой судья
Ответчик/Заявитель
Инструкции: Ознакомьтесь с правилами местного суда, чтобы узнать, когда эту форму необходимо заполнять. ОПИШИТЕ ВСЕ ВАШЕ ИМУЩЕСТВО И ДОЛГИ, имущество и долги вашего(ей) супруга(и) и общее имущество и долги. Не оставляйте пустых строчек. Если ответа нет, пишите “НЕТ.” Если вы не располагаете точными данными, предоставьте приблизительную сумму и напишите “приблизительно.” Если потребуется, используйте дополнительные листы бумаги.

АФФИДЕВИТ ОБ ИМУЩЕСТВЕ

Аффидевит

(Имя и фамилия печатными буквами)

I. ДОЛЕВОЕ УЧАСТИЕ В НЕДВИЖИМОСТИ

Адрес	Реальная рыночная стоимость в в настоящий момент	Оформлено на	Задолженность по ипотечному кредиту	Чистая стоимость (на текущий момент)
1.	$	Муж Жена Оба	$	$
2.	$	Муж Жена Оба	$	$
ВСЕГО ЧАСТЬ I: ДОЛЕВОЕ УЧАСТИЕ В НЕДВИЖИМОСТИ	$

II. ДРУГОЕ ИМУЩЕСТВО

Категория	Описание (Перечислите владельцев)	Оформлено на	Стоимость/на какое число
A. Автомобили и другие свидетельства о регистрации права собственности	(Укажите модель и год выпуска автомобилей, грузовиков, мотоциклов, лодок, двигателей, жилых фургонов и т. д.)
1.	МужЖена Оба	$
2.	Муж Жена Оба	$
3.	Муж Жена Оба	$
4.	Муж Жена Оба	$
5.	Муж Жена Оба	$
6.	Муж Жена Оба	$

B. Финансовые счета	(Укажите  чековые и сберегательные счета, депозитные сертификаты, счета по выплате в случае смерти, депозитные счёта денежного рынка и т. д.)
1.	Муж Жена Оба	$
2.	Муж Жена Оба	$
3.	Муж Жена Оба	$
4.	Муж Жена Оба	$

Категория	Описание (Перечислите владельцев)	Оформлено на	Стоимость(на какое число)
C. Пенсии и пенсионные планы	(Укажите планы участия в прибыли,  IRA, 401k и т. д..; Опишите каждый из планов)
1.	Муж Жена Оба	$
2.	Муж Жена Оба	$
3.	Муж Жена Оба	$
4.	Муж Жена Оба	$

D. Акции, облигации, ценные бумаги, инвестиционные фонды  в открытом владении
1.	Муж Жена Оба	$
2.	Муж Жена Оба	$
3.	Муж Жена Оба	$
4.	Муж Жена Оба	$

Категория	Описание (Перечислите владельцев)	Оформлено на	Стоимость/на какое число
Акции и другие коммерческие интересы не в свободном обращении и название компании	(Форма собственности и количество)
1.	Муж Жена Оба	$
2.	Муж Жена Оба	$

F. Тип полиса страхования жизни (Страхование жизни на срок/пожизненное)	(Денежная стоимость или займы)	(Застрахованное лицо и  оценочная стоимость на момент смерти)
1.	Муж Жена Оба	$
2.	Муж Жена Оба	$
3.	Муж Жена Оба	$
4.	Муж Жена Оба	$

Категория	Описание	В чьем распоряжении	Стоимость/на какое число
G. Мебель и эл. товары	(Приблизительная стоимость того, что в вашем распоряжении и того, что в распоряжении супруга(и))
1.	Муж Жена Оба	$
2.	Муж Жена Оба	$
3.	Муж Жена Оба	$
4.	Муж Жена Оба	$

H. Банковская ячейка	(Назовите адрес и опишите содержимое)	Оформлено на
1.	Муж Жена Оба	$
2.	Муж Жена Оба	$

I. Передача имущества	Описание: Укажите имена, фамилии и адреса тех (за исключением кредиторов, имена которых указаны в Аффидевите), кому вы передали деньги или имущество стоимостью выше $300 за последние 12 месяцев и объясните причину каждой передачи.
1.	Муж Жена Оба	$
2.	Муж Жена Оба	$
3.	Муж Жена Оба	$
4.	Муж Жена Оба	$
Категория	Описание (Перечислите всех владельцев)	Оформлено на	Стоимость(на какое число)
J. Другое имущество, не указанное выше	Объяснение: Перечислите другое имущество, не указанное выше.
1.	Муж Жена Оба	$
2.	Муж Жена Оба	$
ВСЕГО ЧАСТЬ II: ДРУГОЕ ИМУЩЕСТВО	$

III. ОТДЕЛЬНЫЕ ИСКИ ОБ ИМУЩЕСТВЕ: Добрачное имущество, подарки одному из супругов, наследство

Если вашу претензию можно отнести к одной из категорий, указанных ниже, объясните суть претензии и сумму иска. Сюда входит, но не ограничивается, наследство, имущество, находившееся во владении до брака, и любые другие добрачные соглашения.

Категория (Добрачные подарки, наследство и т. д,, полученные после разделения имущества супругами)	Описание	Почему вы считаете это отдельным имуществом?	Реальная рыночная стоимость в  в настоящий момент
1.	$
2.	$
3.	$
4.	$
5.	$
ВСЕГО ЧАСТЬ III: ОТДЕЛЬНЫЕ ИСКИ ОБ ИМУЩЕСТВЕ	$

IV. ДОЛГИ

Перечислите ВСЕ ВАШИ ДОЛГИ, долги вашего(ей) супруга(и) и другие общие долги. Не оставляйте пустых строчек. Если ответа нет, пишите “НЕТ.” Если вы не знаете точной суммы, укажите приблизительную стоимость и напишите “приблизительно.” Если понадобится, приложите дополнительный лист бумаги с объяснением и укажите на какой вопрос вы отвечаете.

Тип	Название (имя и фамилия) кредитора (цель займа)	Название счета	Имя(ена) и фамилия(ии), лица (лиц), владеющего (-их) счётом	Общая сумма долга	Месячная оплата
A. Обеспеченный долг (ипотеки, машина и т. д.)
1.	Муж Жена Общий	$	$
2.	Муж Жена Общий	$	$
3.	Муж Жена Общий	$	$
4.	Муж Жена Общий	$	$
5.	Муж Жена Общий	$	$
B. Необеспеченный долг, включая кредитные карточки
1.	Муж Жена Общий	$	$
2.	Муж Жена Общий	$	$
3.	Муж Жена Общий	$	$
4.	Муж Жена Общий	$	$
5.	Муж Жена Общий	$	$
ВСЕГО ЧАСТЬ IV: ДОЛГИ	$

V.  БАНКРОТСТВО

Податель: жена, муж, оба	Дата подачи: Номер дела	Дата освобождения от долговых обязательств при банкротстве или освобождения от запрета	Тип дела Гл. 7, 11, 12, 13)	Месячная плата в настоящее время
1.	Муж Жена Оба	$
2.	Муж Жена Оба	$
ВСЕГО РАЗДЕЛ V: БАНКРОТСТВО	$

ПРИСЯГА

(Подписывать только в присутствии нотариуса)

Я, (имя и фамилия печатными буквами)	даю присягу и подтверждаю, что ознакомился (ась)
с настоящим документом и, по имеющимся у меня сведениям и по моим убеждениям, факты и информация, указанные в настоящем документе, являются правдивыми, точными и полными. Я также понимаю, что если буду говорить неправду, я могу понести ответственность за дачу ложных показаний под присягой.

Ваша подпись
Приведен(а) к присяге и подписался(ась) в моем присутствии	го	,	.
Нотариус
Мои полномочия истекают: