Регистрация на Обучения Учителей

Образовательная Программа о Правильном Питании

Nutrition Education Programs SNAP-Ed

Сегодняшнее число:  ________________ Затемненные поля заполняются Работниками программы

Use for a Series or a Single Event

Список посещаемости и Обзор

Материалы предоставляются напечатанные крупным шрифтом, шрифтом Брайля, на аудиокассете, компьютерной дискете, устной форме и других форматах по востребованию. Обратитесь в Ваш местный офис дополнительной Службы.

Имя: ____________________________________


Адрес: __________________________________


Город: ___________________ Индекс: ________


Телефон:___________________

Возраст ❑ 5-17 лет  ❑18-59 лет ❑ 60+ лет

Отметьте Одно: ❑ Жен.  ❑ Муж.


Народность:  Испанец или латино-американец (испанского происхождения)  ❑ Да  Нет

(Для получения помощи, пожалуйста, обратитесь к определениям на обратной части этой формы.)


Раса: (Отметьте все, что относится к вам)

    Американский индеец или коренной житель Аляски Азиат Чернокожий или американский африканец Коренной житель Гавайских или Тихоокеанских островов или Белый


Проходили ли вы обучение в качестве волонтера, в какой-либо из следующих программ Дополнительной Службы (Extension Service)?

    Food Pantry Training Family Food Educator FFE - Preservation Family Food Educator FFE - Nutrition Extension Homemakers

    Нет

Программы, которыми в данное время пользуетесь Вы или Ваша семья: 

(отметьте ❑ все, что относится)

    SNAP,  Прод. талоны Программа Питания для Детей  (бесплатные школьные обеды и/или завтраки или по сниженным)
    Программа распределния пищи по Заказу (Reservations)/FDPIR  Программа Head Start  TANF/Зарплата (Wages)/Welfare Программа Commodities/бесплатная продвольственная программа/TEFAP Программа WIC
    Жилье для малоимущих семей Продуктовая программа для взрослых и детей Орегонский Медицинский План Столовые для Неимущих или “Суповые Кухни” Столовая для Престарелых Пособие по Инвалидности Дополнительный Доход к Пенсии Медицинское Страхование - Medicaid/Medicare Сезонный Фермерский Рабочий Evenstart Пожалуйста, предоставьте мне дополнительную информацию о:

__________________________________

Group Name – Site:

Staff Name:

Lesson type:  (check  ❑ one)

❑  Group  ❑ Individual



Народность: (В начале вас спросят о народности, затем о расовой принадлежности.) 

Да

Испанец или латино-американец. Уроженец Кубы, Мексики, Пуэрто Рико, Южной или Центральной Америки, или другой испано-говорящей страны или происхождения, не смотря на расу.

Термин “испанского происхождения” может быть использован дополнительно к терминам “испанец или латино-американец”.

Нет

Не испанец или латино-американец. Все остальные народности.

Раса: (Участники должны выбрать одну ил несколько расовых принадлежностей.)

Американский индеец или коренной житель Аляски

Лицо, являющееся уроженцем любой основной народности Северной, Центральной или Южной Америки, поддерживающее связь с племенем или обществом племени.

Азиат

Лицо, являющееся уроженцем народа Дальнего Востока, Юговосточой Азии Индийского субконтинента, в том числе Камбожии, Китая, Индии, Японии, Кореи, Малайзии, Пакистана, Филиппинских островов, Таиланда и Вьетнама.

Чернокожий или американский африканец

Лицо, являющееся уроженцем чернокожей расовой группы Африки.

Коренной житель Гавайских или Тихоокеанских островов или

Лицо, являющееся уроженцем народности Гавай, Гуам, Самоа или других тихоокеанских островов.

Белый

Лицо, являющееся уроженцем народности Европы, Ближнего Востока или Северной Африки.

Источник определений: Данные Народного Считания