Внематочная беременность

ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Несмотря на достижения медицинской науки и практики, внематочная беременность все еще остается серьезной проблемой в гинекологии, с которой приходится сталкиваться не только акушеру-гинекологу, но и хирургу. Частота этого заболевания у всех гинекологических больных, поступающих в стационар, колеблется от 1 до 6%. В последние годы наблюдается рост числа больных с внематочной беременностью, что обусловлено увеличением количества абортов, воспалительных заболеваний женских половых органов, нейроэндокринных нарушений, применением метода экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) для лечения некоторых форм бесплодия.

Летальность при внематочной беременности в России в три раза выше, чем в США. В структуре причин материнской смертности на долю внематочной беременности приходится 7,4%, то есть внематочная беременность занимает стабильное 4‑5 место в структуре причин материнской смертности в цивилизованных странах мира. Основные причины смертности это поздняя обращаемость и несвоевременная диагностика.

Что такое внематочная беременность? Беременность, при которой оплодотворенная яйцеклетка имплантируется и развивается вне полости матки.

Какие возможны локализации внематочной беременности?

Локализации при внематочной беременности:

∨ маточные трубы — 98‑99%;

∨ яичники — 0,1‑0,4%;

∨ шейка матки (шеечная) — 0,1‑0,9%;

∨ брюшная полость (брюшная) — 0,3‑0,4%;

∨ шеечная — 0,1–0,4%;

∨ в рудиментарном роге матки — в 0,1–0,9% случаев.

В каких отделах маточной трубы возможны имплантация и развитие оплодотворенной яйцеклетки?

Имплантация и развитие оплодотворенной яйцеклетки возможны:

∨ в ампулярной части маточной трубы;

∨ в истмической части;

∨ в интерстициальной части.

Такая классификация внематочной беременности имеет не только теоретическое, но и практическое значение, так как от места локализации плодного яйца зависят ее клиническое течение и исход.

Какие существуют клинические формы трубной беременности?

Формы трубной беременности.

● Прогрессирующая внематочная беременность.

● Прервавшаяся трубная беременность, которая делится на две клинические формы:

∨ прервавшаяся по типу внутреннего разрыва плодовместилища (трубный аборт);

∨ прервавшаяся по типу разрыва трубы.

В каком сроке происходит прерывание трубной беременности?

Прерывание трубной беременности происходит чаще всего на 4–6 неделе, редко — на восьмой.

Существует ли зависимость между возможной имплантацией и развитием оплодотворенной яйцеклетки в маточной трубе и типом ее прерывания?

Если трубная беременность развивается в ампулярной части, то прерывание ее происходит по типу внутреннего разрыва плодовместилища (трубный аборт), а при имплантации в интерстициальной или истмической частях трубы — по типу наружного разрыва плодовместилища (разрыв трубы).

Какова этиология внематочной беременности?

Причины, ведущие к развитию внематочной беременности, многообразны: воспалительные заболевания придатков матки, нарушение сократительной деятельности маточных труб, генитальный инфантилизм, эндокринные расстройства, повышенная активность трофобласта и т. д.

Какую роль играют воспалительные заболевания женских половых органов в этиологии внематочной беременности?

Воспалительные заболевания, способствующие развитию внематочной беременности, часто носят хронический характер. В результате в просвете маточных труб возникают спайки, перетяжки и нарушается нормальный механизм перистальтического движения труб.

Большое значение имеют послеродовые и послеабортные заболевания. После аборта создаются наиболее благоприятные условия для наступления внематочной беременности, так как даже при внешне гладком послеоперационном течении нередко возникают скрытые воспалительные процессы, в которые вовлекаются близлежащие участки трубы, что ведет к нарушению ее нормальной функции. Это может в дальнейшем привести к возникновению внематочной беременности.

Какова главная причина возникновения эктопической беременности?

Одной из главных причин возникновения эктопической имплантации плодного яйца следует считать нарушение механизма передвижения оплодотворенной яйцеклетки, зависящее, возможно, от ослабления и недостаточной сократительной функции трубы или от непосредственного препятствия в проводящих путях. Перистальтика труб направлена к матке и усиливается, если внутри трубы имеется препятствие (например, спайки, эндометриоз). Поэтому в этиологии трубной беременности имеет значение и спазм трубной мускулатуры, который особенно часто имеет место у женщин с лабильной нервной системой. Стрессовые ситуации и психические травмы могут привести к развитию антиперистальтических движений труб, что препятствует нормальному продвижению оплодотворенного яйца.

Какую роль играют в этиологии внематочной беременности инфантилизм женских половых органов, опухоли придатков матки, генитальный эндометриоз, нейроэндокринные нарушения, оперативные вмешательства?

Достаточно часто внематочная беременность наступает у женщин с инфантилизмом. При инфантилизме почти всегда наблюдаются гипофункция яичников и анатомо-физиологические изменения маточных труб (большая длина и извилистость труб при недостаточном развитии мышечного слоя). Поэтому оплодотворенное яйцо продвигается медленно и его трофобластические свойства развиваются и проявляют себя еще в процессе миграции по трубе.

Примерно таков же механизм развития внематочной беременности при опухолях и эндометриозе придатков, когда в растянутых и распластанных на опухолях трубах создаются условия, способствующие задержке продвижения яйца.

Одной из причин внематочной беременности служит нарушение функции яичников, что может быть следствием, как нейроэндокринных нарушений, так и воспалительного процесса.

Определенную роль в этиологии эктопической беременности играют оперативные вмешательства, особенно осложнившиеся пельвиоперитонитом.

Возникновение внематочной беременности может быть обусловлено и патологией яйцеклетки. Это бывает в тех случаях, когда нидационные свойства яйцеклетки развиваются раньше времени.

Какова клиника прогрессирующей внематочной беременности?

Прогрессирующая трубная беременность диагностируется чрезвычайно трудно. Практически она протекает бессимптомно или симптомы ее слабо выражены и мало отличаются от симптомов нормально развивающейся маточной беременности. В организме женщины возникают те же изменения, что и при нормальной маточной беременности: задержка менструации, нагрубание молочных желез, цианоз слизистой влагалища и шейки матки, иногда явления раннего токсикоза. Однако имеются признаки, более характерные для внематочной беременности, чем для маточной. При внематочной беременности, как правило, размеры матки не соответствуют предполагаемому сроку беременности. В области придатков матки с одной стороны пальпируется опухолевидное образование тестоватой консистенции, болезненное при пальпации (однако нельзя забывать, что аналогично может выглядеть и яичник, увеличенный за счет желтого тела беременности).

Каковы диагностика прогрессирующей внематочной беременности?

«Золотой стандарт» диагностики внематочной беременности основывается на двух методах исследования: положительная реакция на в-ХГЧ и отсутствие плодного яйца в полости матки (УЗИ). Все остальные способы диагностики являются вспомогательными.

Содержание ХГЧ несколько ниже, чем при маточной беременности аналогичного срока — при маточной беременности в-ХГЧ увеличивается в два раза в динамике через 48 ч, а при внематочной беременности — в 1,5 раза (ундулирующий характер).

При подозрении на прогрессирующую внематочную беременность необходима немедленная госпитализация в стационар.

Какие основные симптомы характерны для внематочной беременности, прервавшейся по типу трубного аборта (внутреннего разрыва плодовместилища)?

Основные симптомы беременности, прерывающейся по типу трубного аборта (внутреннего разрыва плодовместилища), представлены следующей триадой: задержка менструации, боль в животе, длительные кровянистые выделения из половых путей. К сожалению, эти симптомы могут возникать у больных и с другими гинекологическими заболеваниями.

Каковы причины и характер болей?

Боль появляется вследствие усиления перистальтики маточной трубы, «пытающейся» вытолкнуть инородное тело (плодное яйцо). В результате происходит частичная отслойка плодного яйца, сопровождающаяся кровотечением в брюшную полость. Кровь может изливаться в брюшную полость и скапливаться в дугласовом пространстве, распространяться в верхние отделы брюшной полости, раздражая брюшину. Боли по характеру могут быть приступообразные, схваткообразные с иррадиацией в прямую кишку, плечо, лопатку, ключицу. Приступ болей может сопровождаться слабостью, головокружением, появлением холодного пота, кратковременным обморочным состоянием, тошнотой, рвотой. Иногда приступы болей прекращаются, и женщина ощущает себя вполне здоровой или у нее остается чувство тяжести внизу живота.

Что характерно для кровянистых выделений из половых путей при внематочной беременности, прервавшейся по типу трубного аборта (внутреннего разрыва плодовместилища)?

Кровянистые выделения из половых путей обычно появляются после приступа болей и продолжаются достаточно долгое время. Количество крови незначительное. Цвет выделений чаще бывает темным, цвета «кофейной гущи», вследствие смешивания крови с десквамированной некротизированной децидуальной оболочкой. Характерно, что эти выделения не прекращаются ни после противовоспалительного лечения, ни даже в результате выскабливания слизистой полости матки.

Говоря о задержке менструации, необходимо отметить, что этот симптом не является определяющим, так как кровянистые выделения могут начаться до, в срок или на следующий день ожидаемой менструации. Более того, прерывание беременности может произойти в ранние сроки, еще до возможного наступления очередной менструации.

Какие данные можно получить при бимануальном исследовании?

При бимануальном исследовании у больных с прервавшейся беременностью по типу внутреннего разрыва плодовместилища удается пропальпировать: болезненность при смещении шейки матки, увеличенную матку, несоответствующую предполагаемому сроку беременности, с одной стороны от матки определяется опухолевидное образование ретортообразной формы с неясными контурами, тестоватой консистенции, ограниченно подвижное, болезненное при пальпации. При динамическом наблюдении это образование может увеличиваться в объеме. Когда кровь скапливается в заднем дугласовом пространстве, задний свод сглажен или выпячен, резко болезненный при пальпации («крик Дугласа»).

В чем заключается особенность крови, полученной при пункции брюшной полости через задний свод?

При нарушенной внематочной беременности большую помощь в постановке правильного диагноза может оказать пункция брюшной полости через задний свод влагалища — кульдоцентез.

Если при пункции получена темная несворачивающаяся кровь, то диагноз прерывания внематочной беременности следует считать установленным.

Во избежание ошибок полученную кровь необходимо вылить на марлю, если кровь получена из брюшной полости, то на марле будут видны мелкие, темные сгустки. Еще более точные результаты дает исследование крови под микроскопом — отсутствие «монетных столбиков» и наличие разрушенных полулунных или звездчатых эритроцитов говорит о том, что кровь получена из брюшной полости.

Каковы данные гистологического исследования соскоба слизистой тела матки при подозрении на внематочную беременность?

Для установления диагноза в некоторых случаях производят диагностическое выскабливание слизистой тела матки с последующим гистологическим исследованием. При внематочной беременности в соскобе выявляется децидуальная ткань без ворсин хориона, феномен Ариас-Стеллы — гиперхромные клетки в эндометрии, появляющиеся в ответ на гормональные изменения при беременности. При прерывании маточной беременности — остатки или части плодного яйца, элементы хориона.

Для дифференциальной диагностики маточной и внематочной беременности можно использовать простой тест. В сосуд с физиологическим раствором необходимо поместить соскоб из полости матки. При маточной беременности соскоб будет находиться на поверхности раствора. При внематочной беременности — утонет.

Какова клиника внематочной беременности, прервавшейся по типу наружного разрыва плодовместилища (разрыва трубы)?

Клиническая картина прервавшейся внематочной беременности по типу наружного разрыва плодовместилища (разрыва трубы) достаточна типична. Все симптомы возникают чрезвычайно бурно. После кратковременной задержки менструации, а иногда и на фоне менструации, начавшейся в срок или несколько раньше, но необычной по характеру, среди полного благополучия, часто без всякого внешнего воздействия, при полном покое или после небольшого напряжения появляется острая сильная боль в животе, с иррадиацией в прямую кишку. Вслед за этим развивается общая слабость, иногда кратковременная потеря сознания. Кожные покровы становятся бледными, появляется цианоз губ, кожа покрывается холодным потом. Обращают на себя внимание апатичность, пониженная реакция на окружающее, общая адинамия. Часто уже внешний вид больной свидетельствует о внутрибрюшном кровотечении. При исследовании больной пульс обычно учащен, отмечается снижение артериального давления.

Развивается картина массивного внутреннего кровотечения и геморрагического шока.

Каковы особенности болевого синдрома при внематочной беременности?

Говоря о болевом синдроме, следует отметить, что боль носит резкий приступообразный характер, особенно в одной из подвздошных областей, иррадиирует в прямую кишку, поясницу или нижние конечности. Появляется френикус-симптом. Боль при разрыве трубы обусловлена не только ее разрывом, но и раздражением брюшины излившейся из поврежденных сосудов кровью. Мочеиспускание обычно задерживается, появляются позывы на дефекацию, иногда понос.

При пальпации живот умеренно вздут, резко болезненный, определяются симптомы раздражения брюшины.

Каковы данные гинекологического исследования при внематочной беременности, прервавшейся по типу разрыва трубы?

При гинекологическом исследовании шейка матки несколько цианотична, наружный зев закрыт, тракции за шейку матки резко болезненны, матка увеличена (чаще не соответствует предполагаемому сроку беременности), размягчена, резко болезненна. Иногда создается впечатление, что матка как бы «плавает» в жидкости — симптом «плавающей матки» (признак Соловьева–Окинчица).

Данный симптом определяется тогда, когда в брюшной полости имеется много крови. Придатки с одной стороны увеличены, пальпируется «тестоватость» без четких контуров, резко болезненны. Задний свод влагалища сглажен или нависает, резко болезненный. Этот симптом получил название «крик Дугласа».

Какова диагностика трубной беременности, прервавшейся по типу разрыва трубы?

Диагностика трубной беременности, прервавшейся по типу разрыва трубы, обычно не вызывает больших затруднений. Как правило, клиническая картина заболевания настолько ясна, а состояние больной такое тяжелое, что нет необходимости и времени для применения дополнительных методов исследования.

Каковы особенности течения и лечения шеечной беременности? Шеечная беременность — одна из редких форм внематочной беременности, характерными признаками которой являются кровотечение из половых путей на фоне задержки очередной менструации, боли различной интенсивности. При осмотре шейка матки значительно увеличена в объеме («бочкообразная форма») с эксцентрично расположенным наружным зевом. При бимануальном исследовании шейка матки шарообразно увеличена, мягкой консистенции, и на ней в виде «шапочки» находится маленькое, более плотное тело матки. Диагноз шеечной беременности можно установить как при обычном осмотре шейки матки при помощи зеркал, так и при дополнительном методе исследования — УЗИ, когда плодное яйцо обнаруживается не в полости матки, а в шейке матки.

Какова классификация брюшной беременности? Брюшную беременность подразделяют на первичную и вторичную. При первичной брюшной беременности оплодотворенная яйцеклетка имплантируется непосредственно в брюшной полости (на брюшине, в сальнике, на петлях кишечника, в области печени, селезенки, желудка).При вторичной брюшной беременности в брюшной полости имплантируется и продолжает развиваться плодное яйцо, изгнанное из трубы при трубном аборте.

Каковы особенности течения брюшной беременности?

Брюшная беременность протекает как трубная и чаще заканчивается разрывом капсулы плодовместилища в ранние сроки с обильным внутренним кровотечением и геморрагическим шоком.

Брюшная беременность иногда может достигать больших сроков и даже быть доношенной. Чаще всего брюшную беременность поздних сроков расценивают как маточную беременность.

Каковы особенности лечения брюшной беременности?

Как только установлен диагноз брюшной беременности, больная должна быть оперирована. Операция заключается в удалении плода и детского места, которое нередко локализуется в области паренхиматозных органов, большого сальника и крупных сосудов, что представляет значительные трудности для хирурга. В последние годы появились сообщения об успешном применении эмболизации сосудов большого сальника при проведении таких операций.

Материнская и детская смертность при брюшной беременности остается высокой. Как классифицируется яичниковая беременность?

Различают две формы яичниковой беременности:

∨ интрафолликулярная, когда беременность развивается в самом фолликуле;

∨ овариальная, когда вышедшая из фолликула и оплодотворенная в брюшной полости яйцеклетка имплантируется на поверхности яичника.

Каковы особенности диагностики яичниковой беременности?

Прогрессирующая яичниковая беременность, как правило, диагностируется во время операции.

Каковы особенности лечения яичниковой беременности?

Лечение яичниковой беременности хирургическое: от резекции яичника до удаления придатков.

Как возникает беременность в рудиментарном роге?

Рудиментарный рог обычно соединяется с основным рогом матки при помощи сплошной ножки, которая чаще всего отходит от матки на уровне внутреннего зева или от ее дна. Рудиментарный рог матки, как правило, не соединяется каналом с основным рогом. Беременность в рудиментарном роге матки возникает в результате наружной миграции оплодотворенной яйцеклетки или вследствие наружной миграции сперматозоидов.

Как диагностируется прогрессирующая беременность в рудиментарном роге матки?

Заподозрить ее можно на основании данных гинекологического исследования: увеличенная матка (несоответствующая сроку задержки менструации), отклонена в сторону; с противоположной стороны определяется опухолевидное безболезненное образование мягковатой консистенции.

Необходимые исследования: определение уровня β-ХГЧ, УЗИ или лапароскопия.

Нарушение беременности происходит по типу наружного разрыва плодовместилища, сопровождается обильным кровотечением и требует экстренного хирургического вмешательства. Объем операции — удаление рудиментарного рога вместе с прилегающей маточной трубой.

Возможно ли сочетание маточной и внематочной беременности?

Сочетание маточной и внематочной беременности встречается редко. Описаны случаи сочетания маточной и трубной, маточной и брюшной беременности, беременности в рудиментарном роге матки и основном, двусторонней трубной беременности.

Диагностика сочетания маточной и внематочной беременности чрезвычайно трудна. В большинстве случаев правильный диагноз ставится только во время операции или при дальнейшем наблюдении за больной в послеоперационном периоде.

Основным признаком сочетания маточной и внематочной беременности является отсутствие кровянистых выделений из половых путей при наличии явных симптомов нарушенной внематочной беременности. Матка в этих случаях соответствует сроку беременности, а в области придатков матки определяется образование ретортообразной формы, тестоватой консистенции, безболезненное при пальпации. Описаны случаи, когда во время операции была удалена беременная труба, а в матке продолжала развиваться беременность, которая заканчивалась нормальными родами.

С какими заболеваниями проводят дифференциальную диагностику прогрессирующей внематочной беременности?

Прогрессирующую внематочную беременность чаще всего дифференцируют с маточной беременностью ранних сроков, кистой желтого тела.

С какими заболеваниями проводят дифференциальную диагностику нарушенной внематочной беременности?

Нарушенную внематочную беременность чаще всего дифференцируют с неполным выкидышем ранних сроков, АМК, апоплексией яичника.

Какие исследования могут оказать помощь в дифференциальной диагностике внематочной беременности?

Помощь в проведении дифференциальной диагностике могут оказать исследования в соответствии с «золотым стандартом»:

∨ анализ крови на β-ХГЧ, при котором выявляется несоответствие количества этого гормона должному при данном сроке маточной беременности;

∨ УЗИ — отсутствие трофобласта в полости матки.

С какими заболеваниями необходимо дифференцировать внематочную беременность, прервавшуюся по типу трубного аборта (внутреннего разрыва плодовместилища)?

Беременность, прервавшуюся по типу внутреннего разрыва плодовместилища, необходимо дифференцировать с начавшимся самопроизвольным абортом, обострением хронического сальпингоофорита и АМК, перекрутом ножки опухоли яичника, апоплексией яичника, острым аппендицитом.

Проводя дифференциальную диагностику с выкидышем, необходимо помнить, что самопроизвольное нарушение маточной беременности происходит, как правило, позже (между пятой и двенадцатой неделями); боли имеют схваткообразный характер и ощущаются главным образом внизу живота и в крестце, наружное кровотечение более обильное, часто со сгустками; степень анемии соответствует количеству выделяющейся наружу крови; наблюдается отхождение плацентарной ткани, характеризующейся наличием ворсинок, хорошо видимых простым глазом; матка увеличена соответственно сроку задержки менструации, имеет шарообразную форму.

Каким образом необходимо дифференцировать внематочную беременность, прервавшуюся по типу трубного аборта (внутреннего разрыва плодовместилища), с острым воспалительным процессом придатков матки?

Общность симптомов трубного аборта и обострившегося воспаления придатков матки часто создает трудности в диагностике.

Правильный диагноз может быть поставлен на основании тщательного изучения анамнеза, внимательного обследования больной, а также наблюдения за ней в динамике в условиях стационара с применением различных дополнительных методов исследования.

При обострении воспалительного процесса придатков матки задержки менструаций, как правило, не бывает; объективные и субъективные признаки беременности отсутствуют; отрицательный в-ХГЧ в крови; СОЭ ускорена, показатели красной крови в пределах нормы, отмечаются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево; повышение температуры тела; боли носят постоянный характер и ощущаются обычно в месте локализации процесса; живот напряжен, болезненный обычно с обеих сторон; кровянистые выделения из половых путей бывают в очень редких случаях; при влагалищном исследовании — матка нормальной величины, плотная, придатки матки (чаще с двух сторон) утолщены, болезненны при пальпации, своды свободные, глубокие.

При пункции брюшной полости через задний свод влагалища результат бывает либо отрицательный, либо получают серозную жидкость или гной.

Каким образом необходимо дифференцировать внематочную беременность, прервавшуюся по типу трубного аборта, с апоплексией яичника?

Апоплексия яичника, как и трубный аборт, может сопровождаться внутрибрюшным кровотечением. В диагностике помогает тщательно собранный анамнез и данные объективного обследования. У больных с апоплексией яичника, как правило, не бывает задержки менструации, нет признаков беременности, прослеживается закономерность начала заболевания в зависимости от фазы МЦ (как правило, в дни, близкие к овуляции).

Каким образом необходимо дифференцировать внематочную беременность, прервавшуюся по типу трубного аборта, с перекрутом ножки кисты или опухолью яичника?

Дифференцировать прервавшуюся трубную беременность по типу внутреннего разрыва плодовместилища с перекрутом ножки кисты или опухоли яичника можно на основании анамнеза, в котором имеются указания на наличие опухоли или кисты яичника; нет задержки менструации; отсутствуют признаки беременности. При влагалищном исследовании опухоль или киста яичника контурируется более четко. Из дополнительных методов исследований используются определение β-ХГЧ, УЗИ.

Каким образом необходимо дифференцировать внематочную беременность, прервавшуюся по типу трубного аборта с аппендицитом?

Отличительные признаки внематочной беременности и аппендицита заключаются в следующем:

∨ больная предъявляет жалобы на тошноту, рвоту, боли в правой подвздошной области, умеренное повышение температуры тела;

∨ при аппендиците отсутствуют признаки беременности;

∨ нет кровянистых выделений из половых путей;

∨ при пальпации живота отмечаются болезненность в правой подвздошной области, напряжение мышц брюшной стенки, положительные симптомы Щеткина–Блюмберга, Ровзинга;

∨ при влагалищном исследовании матка нормальных размеров, плотная, безболезненная, придатки не определяются, своды свободные;

∨ отмечаются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенная СОЭ.

Весьма ценным диагностическим методом в этом случае будет лапароскопия.

С какими заболеваниями и каким образом необходимо дифференцировать внематочную беременность, прервавшуюся по типу разрыва трубы?

Прерывание внематочной беременности по типу разрыва трубы следует дифференцировать с такими заболеваниями, как апоплексия яичника, перфорация язвы желудка и 12-перстной кишки, разрывы печени и селезенки, перекрут ножки кисты или опухоли яичника, острый перфоративный аппендицит, острый пельвиоперитонит.

Все перечисленные заболевания характеризуются картиной острого живота. Нельзя забывать, что в одних случаях тяжесть состояния больной, клинические проявления свидетельствуют о внутрибрюшном кровотечении, в других — об остром воспалительном процессе. На этом и строится дифференциальная диагностика. Исключение беременности, четкий сбор анамнеза, данные объективного исследования, дополнительные методы исследования позволяют правильно поставить диагноз и оказать своевременную и квалифицированную помощь больной.

Какой метод в лечении внематочной беременности является основным?

Основным методом лечения внематочной беременности в настоящее время является хирургический.

Лечение должно быть комплексным. Оно складывается из следующих этапов:

∨ операция;

∨ реанимационные мероприятия: борьба с кровотечением, шоком и кровопотерей;

∨ ведение послеоперационного периода;

∨ реабилитация репродуктивной функции.

При разрыве маточной трубы или трубном аборте со значительной кровопотерей больные, как правило, находятся в состоянии шока. При этом показано экстренное оперативное вмешательство: чревосечение, удаление маточной трубы, проведение мероприятий, направленных на борьбу с шоком, кровопотерей.

При подтвержденном диагнозе прогрессирующей трубной беременности, прервавшейся внематочной беременности по типу внутреннего разрыва плодовместилища даже при удовлетворительном состоянии больной, отсутствии выраженной анемии, показано оперативное лечение в экстренном порядке.

Общепринятым способом хирургического вмешательства является оперативная лапароскопия либо чревосечение по Пфанненштилю. Нижнесрединный разрез выполняется проще и быстрее, обычно производится при брюшной беременности, при кровопотере 500 мл и более, и у больных с нижнесрединной лапаротомией в анамнезе, когда производится иссечение старого кожного рубца.

Какие преимущества имеет оперативная лапароскопия в лечении внематочной беременности?

Преимуществом лапароскопии является значительное уменьшение операционной травмы (нет разреза передней брюшной стенки, отсутствуют травматические контакты с кишечником, брюшиной), отсутствует или значительно меньше выражен спаечный процесс, хороший косметический эффект. При лапароскопии значительно меньше затрачивается время на операцию, снижается койко-день, быстрее восстанавливается трудоспособность.

Улучшение ранней диагностики эктопической беременности позволило во многих случаях проводить не удаление маточной трубы, а органосохраняющие операции, тем самым повысить частоту восстановления репродуктивной функции у женщин, перенесших трубную беременность.

После органосохраняющих операций для профилактики трубной беременности рекомендуется в послеоперационном периоде назначение метотрексата с контрольным исследованием в крови в-ХГЧ в динамике.

В России первым пластическую операцию на трубе произвел , которым были разработаны основные типы операций: выдавливание плодного яйца (Milking) с последующим выскабливанием ложа плодовместилища, операции типа «трубного кесарева сечения», сальпингостомия. При истмической локализации и при прогрессирующей трубной беременности было предложено производить продольный разрез трубы над плодным яйцом через все слои, плодное яйцо удалять тупфером, ложе плодовместилища выскабливать. После этого необходимо восстановить стенку трубы однорядными отдельными швами с использованием современных синтетических рассасывающихся шовных материалов (викрила, полисорба). При лапароскопическом доступе рассекается маточная труба и выполняется аквадиссекция (вымывание плодного яйца потоком жидкости).

Какое условие необходимо для проведения лапароскопической операции при внематочной беременности?

Необходимым условием для проведения лапароскопических операций будет удовлетворительное состояние больной при стабильной гемодинамике.

Каковы основные этапы операции удаления маточной трубы?

Операция удаления маточной трубы при лапаротомии складывается из следующих этапов:

∨ лапаротомия продольным или поперечным разрезом (чревосечение по Пфанненштилю). В операционную рану выводят матку и, удерживая ее лигатурой, отыскивают разорвавшуюся трубу;

∨ один зажим накладывают на трубу около угла матки, второй — на брыжейку трубы до угла матки; маточную трубу отсекают;

∨ зажимы на маточном конце трубы и ее брыжейке заменяют лигатурами; перитонизация осуществляется круглой маточной связкой;

∨ послойное ушивание операционной раны.

Возможно ли неоперативное лечение внематочной беременности?

В последние годы все более широкое применение находит неоперативное лечение прогрессирующей эктопической беременности при малых сроках с использованием метотрексата или стероидных препаратов антипрогестеронового действия — мифепристон. Эти препараты приводят к резорбции плодного яйца без повреждения слизистой оболочки маточной трубы.

Влияние консервативно-выжидательной (нехирургической) тактики ведения внематочной беременности на репродуктивную функцию изучено недостаточно, хотя применению различных препаратов для рассасывания плодного яйца или облегчения его удаления посвящено значительное число исследований. В настоящее время изучаются эффективность препаратов, побочные явления, состояние маточных труб после лечения.

Из лекарственных препаратов чаще всего применяют метотрексат и простагландины, а также их комбинацию. Частота наступления беременности после лечения метотрексатом выше, чем после хирургического вмешательства. У некоторых исследователей комбинированное введение метотрексата и простагландинов в маточную трубу при прогрессирующей трубной беременности дает хороший эффект: происходит рассасывание плодного яйца. Применение антигестагенного препарата мифепристона для лечения трубной беременности облегчает хирургическое вмешательство, при котором без осложнений удаляется отслоившееся плодное яйцо.

Серьезным аргументом против широкого распространения выжидательной тактики служит тот факт, что ворсины хориона способны сохранять свою жизнеспособность и, продолжая функционировать, могут явиться причиной деструкции трубы.

Что будет основным звеном в профилактике внематочной беременности?

Основным звеном в профилактике внематочной беременности служит правильно организованная и хорошо налаженная терапия воспалительных заболеваний женских половых органов и контрацепция, так как главную роль в этиологии внематочной беременности играют воспалительные заболевания преимущественно инфекционной этиологии, как следствие перенесенных абортов.

В целях профилактики после операции по поводу первичной внематочной беременности рекомендуется в обязательном порядке проводить противовоспалительное лечение даже при неизмененной второй трубе, так как неуловимые при макроскопическом осмотре изменения второй трубы могут в дальнейшем послужить причиной возникновения повторной внематочной беременности.

Какая реабилитация проводится в послеоперационном периоде?

После операции с целью реабилитации проводится комплекс лечебных мероприятий:

∨ общее воздействие на организм с целью повышения иммунитета;

∨ проведение курса физиотерапии: ультрафиолетовое облучение крови;

∨ гормональная контрацепция (КОК).

Каковы отдаленные результаты лечения эктопической беременности?

Женщины с эктопической беременностью в анамнезе в 25% случаев остаются бесплодными, 5–30% имеют повторную трубную беременность, у 15–20% возможен спонтанный аборт.

Органосохраняющие, преимущественно лапароскопические операции и последующая реабилитационная терапия, включающая комплексное противовоспалительное лечение, в том числе лазер, магнитотерапия, электростимуляция маточных труб, восстановление нормобиоценоза позволяют улучшить репродуктивное здоровье и добиться наступления беременности у 47% прооперированных женщин.