ФЕДЕРАЛЬНОЕ КАЗЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЦЕНТР ГОСУДАРСТВЕННОЙ ИНСПЕКЦИИ ПО МАЛОМЕРНЫМ СУДАМ ПРИ ГЛАВНОМ УПРАВЛЕНИИ МЧС РОССИИ ПО НЕНЕЦКОМУ АВТОНОМНОМУ ОКРУГУ
__________________________________________________________________________________________________
ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА СУДОВОДИТЕЛЯ
Председателю экзаменационной комиссии
ФКУ Центр ГИМС МЧС России по НАО
Место для от__________________________________________
фото (фамилия, имя, отчество,
____________________________________________
дата рождения, место рождения)
____________________________________________
М. П. проживающего по адресу:_______________________
___________________________________________
заявление.
Прошу заменить удостоверение на право управление маломерным судном_______________________________________________________________
(катер, моторная лодка, парусное судно, гидроцикл)
в районе плавания (МП, ВВП, ВП)_______________________________________
Предоставляю документы:
1. ___________________________________________________________________
(наименование документа об обучении, кем выдан, номер и дата выдачи)
2.___________________________________________________________________
(медицинская справка о годности к управлению маломерным судном, номер,
_____________________________________________________________________
дата выдачи, наименование медучреждения)
3.___________________________________________________________________
(фотографии 3 на 4 - 2 шт., другие документы - наименование и дата выдачи)
Предъявлен _________________________________________________________
(паспорт, удостоверение личности, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
_____________________________________________________________________
"____" ________________ 20___ г. _________________
(подпись заявителя)
Решение о замене удостоверения_________________________________________
_______________________________________________________________________ (оформляется председателем комиссии, дата, подпись; при отказе - обоснование, дата)
| РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕРКИ ТЕОРЕТИЧЕСКИХ ЗНАНИЙ
Проверены теоретические знания:
| Оценка теорети-ческих знаний
(зачет, незачет)
| Дата проверки
| Подпись члена аттестационной комиссии,
проводившего
проверку
теоретических знаний
| Примечание
|
тип маломер-
ного судна:
|
район плавания:
|
Навыки практического управления судном проверены на: ____________________________
тип маломерного судна
для плавания в районе_________________________ Оценка:________________________
________________ _________________________________________________
дата проверки инициалы, фамилия и подпись инспектора, проводившего проверку
Навыки практического управления судном проверены на:___________________________
тип маломерного судна
для плавания в районе__________________________ Оценка:______________________ __________________________________________________
дата проверки инициалы, фамилия и подпись инспектора, проводившего проверку
На основании Протокола заседания аттестационной комиссии
от «_____»________________20_______г.№___________________
______________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
выдано удостоверение серии_________№_________
на право управления__________________________________________________________
тип маломерного судна(для маломерного судна-ограничения по площади парусов) в районе плавания:____________________________________________________________
Председатель аттестационной комиссии ФКУ «Центр ГИМС МЧС России по НАО»
М. П. ______________________________________________________
подпись, инициалы, фамилия председателя аттестационной комиссии
«___»____________20____г.
Особые отметки
|
