State of New Jersey

DEPARTMENT OF CHILDREN AND FAMILIES

Child Protection and Permanency

Согласие на раскрытие конфиденциальной информации о злоупотреблении алкоголем или наркотиками Агентству по Защите Детей и Постоянства

Я, _______________________________________________________________________________________,

(имя клиента СиПи&Пи)

даю согласие провайдерам услуг по лечению злоупотребления алкоголем или наркотиками и провайдерам услуг диагностики, пациентом которых я в настоящее время являюсь или являлся ранее, раскрыть данные, относящиеся к моему лечению от алкогольной или наркотической зависимости и подпадающие под положения конфиденциальности 42 CFR Part 2 to the New Jersey Division of Child Protection and Permanency (CP&P) [Части 2 Кодекса Федеральных Правил 42 Агентства по Защите Детей и Постоянства штата Нью-Джерси (СиПи&Пи)] для целей (отметьте все, что к Вам относятся):


__ Планирование Дела и Управление

__ Лечение

__ Исследование и Оценка

__ Судебная Оценка

__ Судебное разбирательство

__ Иная (Укажите):______________________________________________________________

  ______________________________________________________________

  ______________________________________________________________

  ______________________________________________________________

За исключением указанных ниже ограничений, информацией, которая может быть раскрыта указанным выше получателям информации для указанных выше целей, являются все данные о лечении от алкогольной или наркотической зависимости, включая мое имя и иную персонифицирующую информацию, мой статус как пациента, прошедшего лечение от алкогольной/наркотической зависимости, первоначальная и последующие оценки моих потребностей в оказании услуг, сводка результатов и истории тестирования алкогольной/наркотической зависимости, сводка планов лечения от алкогольной/наркотической зависимости, течение болезни и соблюдение курса лечения, посещаемость приемов по лечению от алкогольной/наркотической зависимости, план(ы) выписки/окончания лечения от алкогольной/наркотической зависимости и даты выписки или статус окончания лечения от алкогольной/наркотической зависимости.

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Информация, раскрываемая в соответствии с данным согласием, должна быть предоставлена только в объеме, необходимом для целей раскрытия. 

Раскрытие моих медицинских данных должно быть ограничено следующим образом: (укажите любые ограничения, которые могут быть наложены на раскрытие Вашей информации, например, “Данные о прохождении мной лечения от алкогольной или наркотической зависимости не могут быть раскрыты для целей судебного разбирательства”.)

Я понимаю, что:

    Мои данные охраняются в соответствии с Федеральными правилами 42 CFR Part 2 [Часть 2 Кодекса Федеральных Правил 42], регулирующими конфиденциальность данных пациента, относящихся к его алкогольной или наркотической зависимости, а моя медицинская информация охраняется в соответствии с Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996, Public Law 104-191 [Актом о Портативности и Подотчетности Медицинского Страхования, и его правилами, 45 CFR Parts 160 and 164 [Части 160 и 164 Кодекса Федеральных Правил 45], а также правилами Штата о конфиденциальности;

    Мои данные не могут быть раскрыты без моего письменного согласия, за исключением очень ограниченного числа обстоятельств, указанных в 42 CFR Part 2 [Части 2 Кодекса Федеральных Правил 42]; и

    Я могу отозвать данное согласие в любое время, за исключение случаев, когда информация на основании моего согласия уже была раскрыта. При любых обстоятельствах, данное согласие прекращает действовать в момент получения мною уведомления о том, что СиПи&Пи закрыло мое дело или прекратило оказывать услуги, если иное не установлено ниже. В соответствии с 42 CFR 2.31(a)(9) [пунктом 2.31(а)(9) Кодекса Федеральных Правил 42] данное согласие будет действовать не дольше чем объективно необходимо для достижения целей его выдачи

Другие условия истечения срока согласия (дата, событие или условие):



    С момента прекращения действия данного разрешения провайдеры услуг лечения прекратят предоставлять мою информацию в Департамент по делам семьи и детей, если иное не установлено судебным актом или законом. Если я захочу, чтобы Департамент продолжил получать информацию, я буду должен выдать еще одно разрешение

Подпись клиента СиПи&Пи, выдающего разрешение:

Дата: