Лицевая сторона наряда (стр.1)
Организация __________________________________________________________________________________
Подразделение ________________________________________________________________________________
Наряд-допуск №_______
для работы в электроустановках
Ответственному руководителю работ _ Сидоров 4 гр _______________________________
Допускающему ВЕЛИЧКО -3 ГР Производителю работ ВЕЛИЧКО -3 ГР
Наблюдающему ______--___ с членами бригады ИВАНОВ-3 гр. ПЕТРОВ-3 гр
______________________________________________________________________________________________
поручается Произвести замену вводного АВ в ШР-1
Работу начать: дата _________________________________ время __________________________________
Работу закончить: дата ______________________________ время __________________________________
Меры по подготовке рабочих мест
Наименование электроустановок, в которых нужно провести отключения и установить заземление | Что должно быть отключено и где заземлено |
1 | 2 |
ТП-12, ф.6 | переносное заземление №4 на шины питающего кабеля в ШР-1. |
Отдельные указания ПЗ устанавливают ВЕЛИЧКО -3 ГР, ИВАНОВ -3 гр_________________
Наряд выдал: дата ____________ время ____________ подпись ___________ фамилия Сидоров 4 гр
Наряд продлил по: дата ______________________________ время __________________________________
Подпись _____________ Фамилия ________________ Дата ________________ время ___________________
Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ
Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ выдал (должность, фамилия или подпись) | Дата, время | Подпись работника, получившего разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ |
1 | 2 | 3 |
Сначала на подготовку | ВЕЛИЧКО -3 ГР, ИВАНОВ -3 гр | |
Затем на допуск | ВЕЛИЧКО -3 ГР |
Оборотная сторона наряда (стр.2)
Рабочие места подготовлены. Под напряжением остались: _______________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Допускающий ВЕЛИЧКО -3 ГР___________________________________________________________
Ответственный руководитель работ
(производитель работ или наблюдающий) Сидоров 4 гр
Ежедневный допуск к работе и время ее окончания
Бригада получила целевой инструктаж и допущена на подготовленное рабочее место | Работа закончена, бригада удалена | ||||
Наименование рабочего места | Дата, время | Подписи (подпись) (фамилия, инициалы) | Дата, время | Подпись производителя работ (наблюдающего) (подпись) (фамилия, инициалы) | |
допускающего | производителя работ (наблюдающего) | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
ШР-1 | ВЕЛИЧКО -3 ГР | ВЕЛИЧКО -3 ГР | ВЕЛИЧКО -3 ГР | ||
Изменения в составе бригады
Введен в состав бригады (фамилия, инициалы, группа) | Выведен из состава бригады (фамилия, инициалы, группа) | Дата, время | Разрешил (подпись) (фамилия, инициалы) |
1 | 2 | 3 | 4 |
Регистрация целевого инструктажа при первичном допуске
Инструктаж провел | Инструктаж получил | ||
Лицо, выдавшее наряд | Сидоров 4 гр (фамилия, инициалы) _______________ (подпись) | Ответственный руководитель работ (производитель работ, наблюдающий) | Сидоров 4 гр (фамилия, инициалы) _______________ (подпись) |
Допускающий | ВЕЛИЧКО -3 ГР _____________ (фамилия, инициалы) _______________ (подпись) | Ответственный руководитель работ Члены бригады Производитель работ (наблюдающий) | Сидоров 4 гр _____________ (фамилия, инициалы) ИВАНОВ-3 гр. (подпись) ПЕТРОВ-3 гр ______________________ (фамилия, инициалы) _______________ (подпись) _______________ (фамилия, инициалы) _______________ (подпись) |
Ответственный руководитель работ Производитель работ (наблюдающий) | _Сидоров 4 гр ____________ (фамилия, инициалы) _______________ (подпись) ВЕЛИЧКО -3 ГР (фамилия, инициалы) _______________ (подпись) | Производитель работ Члены бригады | ВЕЛИЧКО -3 ГР ______________ (фамилия, ______________ (подпись) ИВАНОВ -3 гр _______________ (фамилия, ______________ (подпись) ПЕТРОВ-3 гр _______________ (подпись) |
Работа полностью закончена, бригада удалена, заземления, установленные бригадой сняты, сообщено (должность, фамилия, инициалы) ВЕЛИЧКО -3 ГР
_____________________________________________________________________________________________
Дата ___________________________________ время ______________________________________________
Производитель работ (наблюдающий) ВЕЛИЧКО -3 ГР
Ответственный руководитель работ Сидоров 4 гр_________________________________________
