Штамп Клиники

Информированное добровольное согласие

на медицинское вмешательство

Я, __________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

Паспорт: серия _________ номер__________________ выдан ________________________________ _________________________________________ «____» _____________________________________г., являюсь представителем ребенка или лица, признанного недееспособным (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество ребенка или недееспособного гражданина полностью, дата рождения)

и я осознанно выбрал (выбрала) медицинскую организацию __________________________»

Я ознакомлен (а) с распорядком работы выбранной мной медицинской организации, правилами установленного в ней лечебно-охранительного, санитарно-противоэпидемического режима, и обязуюсь обеспечить их соблюдение.

Мне согласно моей воли даны полные и всесторонние, понятные мне разъяснения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях заболевания представляемого мной лица;

Я понимаю предоставленную мне врачом информацию о целях, характере и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит делать во время их проведения;

Я извещен (а) о том, что представляемому мной лицу необходимо регулярно принимать назначенные препараты и другие методы лечения, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых, не прописанных лекарств и обязуюсь обеспечить выполнение этого;

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Я предупрежден (а) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья;

Я поставил (а) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем представляемого мной лица, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных представляемым мной лицом и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на представляемого во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил (а) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств;

Я согласен (а) на осмотр представляемого мной лица другими медицинскими работниками исключительно в медицинских и научных целях с учетом сохранения врачебной тайны;

Я добровольно даю свое согласие на проведение представляемому мной лицу в соответствии с назначениями врача:

- диагностических исследований: анализа крови общего и биохимического, исследований крови на наличие вируса иммунодефицита человека, вирусных гепатитов, бледной трепонемы, анализа мочи общего, электрокардиографии; проведения рентгеновских, ультразвуковых, эндоскопических и иных исследований, необходимых для постановки диагноза, контроля проводимого лечения;

- лечебных мероприятий: прием таблетированных препаратов, инъекций, внутривенных вливаний, диагностических и лечебных пункций, физиотерапевтических процедур и я обязуюсь оказывать врачу содействие и помощь в этом. 

- иных медицинских вмешательств, а именно (заполняется врачом): __________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________


Представитель пациента

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

Дата

Я свидетельствую, что разъяснил(а) представителю пациента суть, ход выполнения, риск и альтернативу проведения лечения, в т. ч. оперативного, дал (а) ответы на все вопросы.

Врач

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

Дата