Применение клеевой фиксации сетчатых протезов в лапароскопической хирургии паховых грыж.
Орловская Областная больница, Плещеевская ЦРБ.
Надежная фиксация сетчатого протеза при лапароскопическом лечении паховых грыж - гарантия от возможного рецидива. Применение для этой цели герниостеплеров сопряжено с риском повреждения сосудистых и нервных структур. По статистике, в послеоперационном периоде у 5-10% пациентов возможно развитие хронического болевого синдрома в паховой области. Именно поэтому, зона безопасной работы герниостеплера в каудальном направлении строго ограничена паховой связкой. Повреждение нижних эпигастральных сосудов через сетчатый протез – одно из самых распространенных интраоперационных осложнений лапароскопической герниопластики. Кроме того, стоимость герниостеплеров, большинство из которых, по своей сути, являются одноразовыми инструментами значительно повышает операционные затраты, и часто служит поводом к отказу от лапароскопических технологий в пользу классической операции.
Идея использования клея для фиксации протеза с успехом реализована R. Bittner (фибриновый клей Baxter), J. Kukleta (N – цианоакрилат Histoacril® Aesculap, Glubran-2® ). Одним из серьезных недостатков фибринового клея, кроме высокой стоимости, является его биологическая основа. Препарат получают из плазмы донорской крови, а, следовательно, сохраняется определенный риск передачи вирусных заболеваний (гепатиты, ВИЧ). Клей на основе акрилата лишен этих недостатков.
J. Kukleta в 2012 году опубликовал результаты 1400 ТАПП герниопластик, где в качестве фиксации использовался цианоакрилат. В его наблюдениях не было отмечено никаких осложнений, связанных с применение клея. Автор отметил значительное снижение болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде и снижение числа рецидивов в сравнении с механическими способами фиксации.
В своей работе мы использовали клей отечественного производства, выпускаемый под названием «Сульфакрилат» «Алтай».
В исследование были включены 14 пациентов с паховой грыжей. Из них 12 мужчин и 2 женщины. Косая грыжа диагностирована у 9, прямая у 5 пациентов. У 2 больных операция выполнялась по поводу гигантских невправимых пахово-мошоночных грыж. Средний возраст 54.1 года (35 до 76). BMI 27.3 кг. м2(23 – 35).
У 8 (6 мужчин и 2 женщины) пациентов была выполнена лапароскопическая ТАПП герниопластика, при этом у 2 больных с паховомошоночными грыжами - в комбинированном варианте (иссечение мешка с резекцией сальника через 4 см. доступ в паховой области, далее лапроскопичечсский вариант ТАПП). У 6 больных выполнена лапароскопическая ТЭП герниопластика.
Техника операции: до момента фиксации сетчатого протеза выполнялась классическая ТАПП или ТЭП последовательность выделения пространства под имплант.
У всех пациентов применяли легкий полипропилен производства «Линтекс». После размещения сетки, снаружи, под непосредственным видеоконтролем выполняли прокол брюшной стенки стандартной иглой для в\м инъекции, надетой на шприц с клеем.
Игла позиционировалась в нужной плоскости, из шприца выдавливали одну – две капли клея, сетку в этом месте сразу прижимали диссектором со стороны брюшной полости на 3-5 секунд. Процедура повторялась 2-3 раза в точках, необходимых для надежной фиксации протеза. На одну операцию, как правило, достаточно было 1 мл. клея. У женщин предпочтение отдавали раскроенному протезу с обхватом круглой связки матки (связка не пересекалась). Фиксацию сетки непосредственно к круглой связке выполняли так же при помощи клеевой аппликации.
Результаты: осложнений, связанных с использованием клея “сульфакрилат” не выявлено.
Среднее время операций не отличалось от наших предшествующих вмешательств и составило 40,2 мин. (ТЭП) и 44,6 мин. (ТАПП).
Выводы: клеевая фиксация сетчатого протеза может служить альтернативой степлерному или шовному методу. Применение клея исключает риск повреждения сосудистых и нервных структур, и, таким образом, сводит к минимуму возможность развития «хронического послеоперационного болевого синдрома». Использование клея у женщин при сохранении круглой связки, значительно облегчает этап фиксации раскроенного импланта к последней. Клеевая фиксация значительно снижает затраты лапароскопической герниопластики в сравнении с операциями, предусматривающими применение герниостеплера.
