Направляется на аттестацию

  В секретариат

  Территориальной аттестационной комиссии

  РОСТЕХНАДЗОРА

  ОБРАЩЕНИЕ

Направляется на аттестацию:

1.	Фамилия, имя, отчество	(указать полные фамилию, имя, отчество) •
2.	Дата рождения	(указать  день, месяц, год) •
3.	Данные документа,  удостоверяющего личность	(Паспорт : серия, номер, когда выдан, кем выдан) •
4.	Занимаемая должность	(полное название, без сокращений) •
5.	Название организации	(полное название, без сокращений) •
6.	Штатная численность  организации	(филиала, подразделения, в котором работает аттестуемый) •
7.	Адрес организации	(юридический, фактический, с указанием почтовых индексов) •
8.	ИНН организации
9.	Телефон, факс, E-mail
10.	Причина аттестации  (первичная,  периодическая,  внеочередная)
11.	Образование аттестуемого  (когда и какие учебные  заведения окончил,  специальность и квалификация по диплому, номер диплома)
12.	Сведения о предыдущей(их)  аттестации(ях)	(протокол № от….  ; либо-удостоверение № от  ….. ) •
13.	Области аттестации (с  указанием порядкового номера нормативного правового акта и нормативно-технического  документа соответствующей  области аттестации)	А	Б	В	Г	Д	Е
14*	Наименование организации проводившей подготовку аттестуемого	Федеральное государственное автономное образовательное учреждение дополнительного  профессионального образования «Курсы повышения квалификации руководителей и специалистов топливно-энергетического комплекса» (ФГАОУ ДПО «КПК ТЭК») •

Настоящим обращением уполномочиваю организацию, проводившую предаттестационную подготовку, передавать данное обращение  в секретариат Аттестационной комиссии Ростехнадзора,  получать удостоверение и копию протокола на аттестуемого, по результатам аттестации, для последующей передачи в организацию аттестуемого.

Руководитель организации 

м. п.  подпись

« _____ » __________  20 ___  г.

Примечание:

- В строках, помеченных символом  • ,  пояснения даны КПК ТЭК. В остальном сохранен оригинальный текст формы «Обращения»,  предложенной  Ростехнадзором.