Ценовой Лист (Прейскурант)

Приложение к договору

№______________________ от «______»____________ 20___ года

               Ценовой Лист (Прейскурант)

Ключ Token AK с сертификатом электронной подписи для доступа к порталу ТФОМС

Наименование услуг и товаров	Стоимость, руб.	В том числе НДС, %
Ключ Token AK	1200.00	183.05
Формирование сертификата электронной подписи для доступа к порталу ТФОМС	900.00	137.29

Ключ Token AK с сертификатом электронной подписи для подписания заявок на изготовление полисов ОМС

Наименование услуг и товаров	Стоимость, руб.	В том числе НДС, %
Ключ Token AK	1200.00	183.05
Формирование сертификата электронной подписи для подписания заявок на изготовление полисов ОМС	900.00	137.29

ПОДПИСИ СТОРОН

От ИСПОЛНИТЕЛЯ Директор Московской типографии Гознака _______________ «___» ___________ 20__ г. м. п.

От ЗАКАЗЧИКА Место для ввода текста.   (Должность) _______________ Место для ввода текста. (Подпись руководителя)  (расшифровка подписи) «___» ________ 20___ г. м. п.

Приложение к договору

№____________________ от «______»_____________ 20___ года

Директору Московской типографии – филиала ФГУП «Гознак»

От: Место для ввода текста.   (Должность руководитель организации) Место для ввода текста. (Полное наименование организации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

на получение Ключа Token AK с сертификатом электронной подписи для доступа к порталу ТФОМС

Прошу вас предоставить на нижеперечисленных сотрудников Ключ Token AK с сертификатом электронной подписи для доступа к порталу ТФОМС:

№ п. п.	Фамилия, Имя, Отчество	Занимаемая должность	Паспортные данные	Адрес электронной почты	Контактный телефон
Место для ввода текста.	Место для ввода текста.	Место для ввода текста.	Место для ввода текста.	Место для ввода текста.
Место для ввода текста.	Место для ввода текста.	Место для ввода текста.	Место для ввода текста.	Место для ввода текста.
Место для ввода текста.	Место для ввода текста.	Место для ввода текста.	Место для ввода текста.	Место для ввода текста.

  Не возражаю против обработки и хранения моих персональных данных в автоматизированной системе информационно-технологического центра Московской типографии Гознака (Федеральный закон ФЗ № 000 ст. 9 от 01.01.2001г.).

____________________________________                _____________

(Фамилия, инициалы сотрудника )                                                (подпись)        

____________________________________                _____________

(Фамилия, инициалы сотрудника )                                                (подпись)

____________________________________                _____________

(Фамилия, инициалы сотрудника )                                                (подпись)

Руководитель организации                 __________________   (подпись)

Место для ввода текста.   (расшифровка подписи)

«___» _________ 20__ г.                                                м. п.

Приложение к договору

№____________________ от «______»_____________ 20___ года

Директору Московской типографии – филиала ФГУП «Гознак»

От: Место для ввода текста.   (Должность руководитель организации) Место для ввода текста. (Полное наименование организации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

на получение Ключа Token AK с сертификатом электронной подписи для подписания заявок на изготовление полисов ОМС

Прошу вас предоставить на нижеперечисленных сотрудников Ключ Token AK с сертификатом электронной подписи для подписания заявок на изготовление полисов ОМС:

№ п. п.	Фамилия, Имя, Отчество	Занимаемая должность	Паспортные данные	Адрес электронной почты	Контактный телефон
Место для ввода текста.	Место для ввода текста.	Место для ввода текста.	Место для ввода текста.	Место для ввода текста.
Место для ввода текста.	Место для ввода текста.	Место для ввода текста.	Место для ввода текста.	Место для ввода текста.
Место для ввода текста.	Место для ввода текста.	Место для ввода текста.	Место для ввода текста.	Место для ввода текста.

  Не возражаю против обработки и хранения моих персональных данных в автоматизированной системе информационно-технологического центра Московской типографии Гознака (Федеральный закон ФЗ № 000 ст. 9 от 01.01.2001г.).

____________________________________                _____________

(Фамилия, инициалы сотрудника )                                                (подпись)        

____________________________________                _____________

(Фамилия, инициалы сотрудника )                                                (подпись)

____________________________________                _____________

(Фамилия, инициалы сотрудника )                                                (подпись)

Руководитель организации                 __________________   (подпись)

Место для ввода текста.   (расшифровка подписи)

Приложение к договору

№__________________ от «_______»_____________ 20___ года

Заявка на приобретение товаров, услуг.

Наименование услуг и товаров	Ед. измерения	Количество
Ключ Token AK с сертификатом электронной подписи для доступа к порталу ТФОМС	шт.	Место для ввода текста.
Ключ Token AK с сертификатом электронной подписи для подписания заявок на изготовление полисов ОМС	шт.	Место для ввода текста.

От ЗАКАЗЧИКА        

Руководитель организации                 __________________  Место для ввода текста. (подпись)  (расшифровка подписи)

                                          м. п.

«___» _________ 20___ г.