Лекция № 3. РАБОЧИЕ МОДЕЛИ И ГРАНИЦЫ ПРОТЕЗОВ.
Функциональные оттиски. Получение функциональных оттисков по Гербсту. Получение моделей с беззубых челюстей. Особенности границ протезного поля.Классификация оттисков с беззубых чел
1 .Функциональные оттиски и их классификация. Существует несколько определений функционального оттиска. Одни авторы называют функциональным такой оттиск, который отражает состояние тканей протезного ложа во время функции, другие - оттиск, снятый посредством индивидуальной ложки. Первое определение оттиска, берет свое начало от Шротта, который впервые в 1864 г. предложил методику получения его. Она заключалась в следующем. По анатомическому оттиску отливали модели и штамповали на них из металла индивидуальные ложки. Ложки заполняли разогретой гуттаперчей, помещали в рот и прижимали к альвеолярным отросткам челюстей. После этого ложки вынимали, излишки гуттаперчи обрезали и снова накладывали ложки на челюсти. Для того чтобы ложки прижимались к челюстям, их соединяли пружинами. Больного просили говорить, петь, глотать, совершать различные движения нижней челюстью. Все изменения тканей, расположенных на границе с протезным ложем, отражались на гуттаперче. Ложки находились во рту пациента 30-40 минут, а иногда и более. Затем оттиски извлекали и по ним отливали модели.
Этот метод не получил распространения, хотя сама идея функционального оттиска оказала большое влияние на дальнейшую разработку проблемы фиксации протезов на беззубых челюстях. Впоследствии выяснилось, что нет необходимости получать функциональный оттиск во время функции в самом широком смысле этого слова, а достаточно снятия его только во время отдельных движений (функциональные пробы). С этой точки зрения первое определение функционального оттиска оказалось неточным.
Второе определение функционального оттиска неправильно, так как одно применение индивидуальной ложки ещё не означает получение отпечатка тканей протезного ложа в состоянии функции.
Мы даём следующее определение функционального оттиска: функциональным следует называть оттиск, который получается при использовании индивидуальной ложки и края которого сформированы с помощью специальных функциональных проб.
Индивидуальные ложки, (пробы Гербста). Е[едостатки описанного выше метода заставляли врачей искать новые приемы оформления краев функционального оттиска, которые давали бы лучшие результаты. Фиш в 1937 г., а Свенсон в 1948 г., стали использовать активные функциональные пробы для оформления края оттиска, но полный комплекс функциональных проб для снятия оттиска с верхней и нижней челюсти разработал Гербст.Под функциональными пробами понимают определенные движения языка, губ, открывание и закрывание рта, глотание, которые пациент выполняет по указанию врача. При составлении комплекса проб учитывались не все движения, а только те, которые имеют наибольшее значение для фиксации протеза. Благодаря следующим друг за другом упражнениям и формируется край оттиска. Ценность описанного метода заключается в том, что при нем край оттиска оформляется целенаправленно, что обеспечивает надежность краевого замыкающего клапана.
Для получения функционального оттиска, края которого формируются с помощью функциональных проб, вначале необходимо изготовить индивидуальные ложки. Последние могут быть изготовлены двумя способами. Первый способ (по Вайнштейну) описан выше.
По второму способу индивидуальная ложка изготавливается из пластмассы по гипсовой модели. Для этого снимают анатомический оттиск гипсом или термопластической массой. Массу для оттиска изготавливают следующим образом. Берут одну часть термопластический массы Вайнштейна № 1 и две части массы №2. Их расплавляют в почковидном тазике и добавляют 45-60 капель вазелинового масла, а затем массу охлаждают. Для снятия анатомического оттиска берут нужное количество указанной массы, разогревают в горячей воде, разминают до тех, пока она не станет гомогенной, и снимают оттиск.
По анатомическому оттиску отливают гипсовую модель и на ней очерчивают границы ложки. На нижней челюсти вестибулярные границы ложки проходят не по самому глубокому месту переходной складки, а на 2-3 мм выше его. Щечные и губные тяжи при этом перекрываются. В ретромолярной области граница ложки проходит на 2 мм кзади от слизистого бугорка. На язычной поверхности от бугорка граница идет отвесно вниз к внутренней челюстно - подъязычн ой линии и проходит вперед несколько ниже ее, немного не доходя до самого глубокого места подъязычного пространства, огибая впереди язычную уздечку.
На верхней челюсти границы ложки охватывают верхнечелюстные бугры, проходя вестибулярно немного ниже самой высокой точки свода переходной складки, обходя щечные и губные тяжи слизистой оболочки. В месте перехода твердого неба в мягкое граница проходит на 2 мм позади небных слепых отверстий.
После того как границы ложки будут очерчены, разогревают пластинку воска и обжимают ее по альвеолярному отростку. Чтобы воск не прилипал к гипсу, модель следует покрыть слоем талька. Излишки воска обрезают по очерченным границам и модель загипсовывают в кювету для замены воска пластмассой.
Если на альвеолярном отростке имеются навесы, мешающие наложению ложки, то ее изготавливают несколько иначе. Вначале по описанной выше методике формируют восковую модель ложки. Полученную восковую модель смазывают вазелином и обжимают вторым слоем воска. Излишки его обрезают по границам. Затем и второй слой снимают с модели и загипсовывают в кювету (без модели) для замены воска пластмассой. Следовательно, в этом случае пластмассовую ложку изготавливают по второму (наружному) слою воска.
Припасовка оттискной ложки на нижнюю беззубуючелюсть. Каким бы способом ни была изготовлена индивидуальная ложка, перед снятием оттиска она нуждается в специальной припасовке. Делается это следующим образом. Вначале ложку вводят в рот и просят больного слегка его приоткрыть. Если при полуоткрытом рте ложка смещается со своего ложа, ее нужно укоротить по всему вестибулярному краю. Дальнейшую припасовку ложки производят с помощью функциональных проб Гербста.
Первая проба: глотание и широкое открывание рта. Если ложка сбрасывается уже при глотании, нужно укоротить край протеза от места позади бугорка до челюстно-подъязычной линии. Затем просят больного медленно открывать рот. Если ложка при этом поднимается сзади, то ее укорачивают на участке от бугорка до места, где позднее будет стоять первый моляр. Можно сошлифовать ложку совсем близко к бугоркам, но их никогда нельзя оставлять свободными. Если поднимается передняя часть ложки, то край ее с вестибулярной стороны сошлифовывают в участке между клыками.
Вторая проба: проведение языком по красной кайме нижней губы. Если ложка поднимается, то сошлифовывают край ее, идущий вдоль челюстно - подъязычной линии.
Третья проба: дотрагивание кончиком языка до щеки при полузакрытом рте. Место необходимого исправления находится на расстоянии 1 см от средней линии на подъязычном крае ложки. При движении языка влево исправление производится справа, при движении языка вправо - с левой стороны. Четвертая проба: выдвижение языка по направлению к кончику носа. Край ложки у язычной уздечки делают вогнутым.
Пятая проба: активные движения мимической мускулатуры, вытягивание губ вперед. Если ложка поднимается, то нужно еще раз укоротить ее наружный край в области между клыками. Между клыком и вторым премоляром по вестибулярном у краю ложки есть место, где слишком глубоко заходящий край ее вытягивается пассивно тканью. Если положить указательный палец несколько ниже углов рта и производить без давления массирующие движения, то в этом месте ясно ощущается слишком глубоко заходящий край ложки. Все движения, кроме последнего, должны производиться самими больными. В смещении ложки убеждаются при помощи легкого давления на нее указательным пальцем. Все острые края и неровности, возникшие при подтачивании края ложки, нужно округлить и подшлифовать.
Подъязычный участок края протеза образует особенно важный отдел краевого клапана. Из термопластической массы формируют валик толщиной 8-10мм, истончающийся к концам. Сильно разгрев соответствующую сторону, его наклеивают на внутренний край ложки между первыми молярами. Очень важно, чтобы валик заполнял подъязычное пространство, но не в коем случае не удлинял ложку вглубь. Его размягчают, проведя несколько раз над пламенем, немного охлаждают и вводят ложку в рот. Больной надавливает языком на щеку вправо и влево по два раза (как при третьей пробе) и снова кладет его на ручку ложки, не высовывая изо рта. Толщина валика зависит от расстояния между подъязычной железой и нижним краем альвеолярного отростка. Чем больше это расстояние, тем толще сформированный валик.
Для получения функционального оттиска в ложку накладывают слой размягченной термопластической массы (масса Ванштейна №1, воск, масса Керра и др.) и прижимают ее к челюсти. Края оттиска формируют описанными выше функциональными пробами Г ербста. Г ербст для получекния функционального оттиска предложил свою композицию термопластической массы, называемой адгезиалем. Клинические наблюдения показали, что успех в получении оттиска обеспечивается характером проб и точностью их выполнения, а в качестве оттискного материала может быть использована любая термопластическая масса хорошего качества.
Удобство применения термопластических масс объясняется следующими их свойствами:
они имеют удлиненную фазу пластичности, что позволяет провести функциональные пробы, связанные с получением оттиска; во время снятия слепка имеют всегда одну и ту же консистенцию; термопластические массы не растворяются в слюне; они равномерно распределяют давление; эти массы позволяют неоднократно вводить оттиск в рот и производить коррекцию, так как новые порции сливаются со старыми, не деформируя оттиск.Однако термопластические массы имеют и недостатки. К ним относится недостаточно точный отпечаток, деформация при наличии ретенционных мест. Охлаждаясь холодной водой, термопластические массы затвердевают неравномерно и могут деформироваться при выведении их из полости рта. Отдавая предпочтение термопластическим массам, в то же время следует помнить, что врач должен иметь в своем распоряжении несколько оггискных масс, чтобы применять их в соответствии с определенной клинической картиной беззубого рта и видом оттиска (под давлением, без давления, комбинированный и др.).
Припасовка индивидуальной ложки для верхней беззубой челюсти.
Оттискная ложка верхней беззубой челюсти припасовывается по следующему плану. Вначале ложку вводят в рот и проверяют перекрытие слепых отверстий. Если они оказались открытыми, небный край ложки следует нарастить самотвердеющей пластмассой с таким расчетом, чтобы края ее перекрывали слепые отверстия на 1-2 мм. После этого проводят уточнение границ ложки с помощью следующих проб Гербста индивидуальные ложки ставят прикусные валики из твердой термопластической массы (стене). После
Этого определяют высоту прикуса и центральную окклюзию и наносят ориентировочные линии (линия клыков, средняя линия). Затем в ложку для верхней челюсти накладывают разогретую оттискную массу, вводят ее в рот, прижимают к челюсти и формируют края оттиска функциональными приборами.
Одновременно вставляют нижнюю ложку с прикусными валиками и просят больного сжать челюсти. После того как термопластическая масса затвердеет, точно таким же образом получают компрессионный оттиск с нижней челюсти. После этого ложки выводят изо рта, отливают модели и загипсовывают их в артикулятор.
Разгружающий оттиск, как мы уже неоднократно указывали, получается при минимальном давлении на слизистую оболочку. Этого можно достичь, если пользоваться массами с большой текучестью, не требующими больших усилий (гипс, альгеласт, стомальгин и др.). Для устранения компрессии в ложке можно просверлить несколько отверстий диаметром 2-3 мм, куда при возникающем напряжении будет выходить излишек массы, выравнивая давление
По вопрорсу о целесообразности применения разгружающего или компрессионного оттиска нет единого мнения. Одни авторы считают, что оттиск должен сниматься. При тех же условиях, в которых слизистая оболочка находится под протезом в момент жевания (Шпренг, Гойпл и др.), другие - высказываются за разгружающий оттиск, полагая, что протезы, сделанные при компрессии слизистой оболочки, будут вызывать длительное давление, вредно отражающееся на состоянии тканей. Третья группа авторов (, ) выбор метода связывают с состоянием тканей протезного поля. При малоподатливой слизистой оболочке протезного ложа они рекомендуют применять разгружающие оттики, а при наличии выраженных буферных зон - оттиски под давлением.
Все авторы рассматривают показания к применению того или иного оттиска с точки зрения влияния протеза на ткани протезного ложа.
Мы являемся сторонниками оттиска под давлением по следующим соображениям. Компрессионный оттиск благоприятствует созданию замыкающего клапана, так как податливая слизистая оболочка клапанной зоны после ее освобождения от давления будет пружинить и тем самым находиться в постоянном контакте с краем протеза. Протез, изготовленный по компрессионному оттиску, распределяет давление так, что при жевании в первую очередь нагружается твердое небо. Этим самым альвеолярный отросток разгружается и в какой-то степени предохраняется от преждевременной атрофии. Механизм этого явления очень прост. При снятии оттиска сосуды буферных зон сжимаются и слизистая оболочка в этом месте уменьшается в объеме. Это положение фиксирует оттикс и передает его на модель. Когда же протез будет введен в полость рта, то сосуды наполняются кровью и ткани, как пружины, расправятся, приподняв
Первая проба - широкое открывание рта. Если ложка смещается, то укорочению подлежит край её.
Вторая проба - засасывание щёк. Если ложка смещается, то следует укоротить её край в области щёчных складок.
Третья проба - вытягивание губ. Если ложка смещается, край её следует укоротить в переднем отделе.
После припасовки ложки приступают к снятию функционального оттиска. Функциональный оттиск с верхней беззубой челюсти снимается, так же как с нижней, термопластическими массами. Края его формируют теми же пробами, что применяли при припасовке ложки.
Важное значение для фиксации протеза имеет положение оттиска по линии А. Он в этом месте должен заканчиваться на мягком нёбе, переходя на него на 1-2мм. Мягкое нёбо, кроме того, следует заснять в приподнятом положении. Иначе протез плохо фиксируется во время еды и разговора, так как мягкое нёбо приподнимается, пропуская под протез воздух.
Чтобы при снятии оттиска отжать мягкое нёбо, на нёбный край ложки накладывают полоску термопластической массы шириной 4-5мм и толщиной 2-Змм. Однако она не должна накладываться на край ложки в том месте, где может оттеснять крыло-челюстную связку. Затем ложку вводят в рот и прижимают её к нёбу. Когда масса затвердеет, ложку вынимают из полости рта.
рекомендует отдавливание нёба производить не при снятии оттиска, а после. Для этого полоску термопластической массы наслаивают на нёбный край оттиска. Последний вновь вводят в рот и прижимают к нёбу. Этот метод приемлем не во всех случаях, ибо при повторном введении оттиска его в ряде случаев можно деформировать. Компрессионный функциональный оттиск (оттиск под давлением). Компрессионные оттиски получают под большим давлением оттискной ложки. Этого можно достигнуть двумя способами: непосредственным давлением руки врача на оттискную ложку и жевательным давлением. Предполагается, что при этом имеет место податливость ткани протезного ложа за счет сокращения объема кровенаполнения буферных зон. Чтобы обеспечить компрессию тканей протезного ложа, во-первых, необходимо пользоваться только жесткой (пластмассовой ) ложкой, во-вторых, давление должно быть непрерывным и равномерным по поверхности протезного ложа, в-третьих, следует применять только термопластические массы. Гипс, стомальгин, альгеласт для этих целей непригодны. Большая текучесть их позволяет просиять тончайшие детали рельефа твердого неба и альвеолярного отростка, но не дает возможности произвести компрессию тканей протезного ложа. Подобные оттискные массы следует применять при получении разгружающего оттиска.
Как указывалось, компрессионный оттиск можно получить равномерным давлением руки врача на оттискную ложку и жевательным давлением. Первый способ не требует пояснений. Второй способ заключается в следующем. На припасованные посредством функциональных проб протез. Таким образом, при жевании сосуды будут действовать как амортизаторы, в первую очередь принимая на себя жевательное давление. Альвеолярные отростки будут нагружаться во вторую очередь, т. е. тогда, когда пружинящие свойства буферных зон будут исчерпаны. Компрессионный оттиск можно применять как при хорошо выраженных буферных зонах, так и при истонченной слизистой оболочке. Истонченная слизистая оболочка слабо поддается компрессии, поэтому выбор оттиска при таком состоянии тканей протезного поля не имеет значения.
Получение моделей и окантовка краёв оттиска.Окантовка краев оттиска. Окантовка краев оттиска нужна для предохранения их от повреждения во время вскрытия модели. Для этого берут полоску воска толщиной 2-3 мм и наклеивают ее ниже края оттиска на 1-2 мм. Перед вскрытием модели зубной техник обрезает излишки гипса. Открывшийся восковой кант обозначает границу, за пределами которой манипуляции следует проводить осторожно. Неумелое отделение гипса может повредить модель и нарушит ь ту часть ее, которая соответствует клапанной зоне, что приведет к нарушению фиксации протеза и усилия врача, затраченные на получение функционального оттиска, окажутся напрасными.
Границы базисов протезов на беззубые челюсти.Важнейшим этапом протезирования больных с беззубыми челюстями
является определении границы базисов протезов. Полноценная фиксация, отчасти и стабилизация, съемных протезов при отсутствии всех зубов может быть обеспечена только при совпадении границ базиса протеза с нейтральной зоной, которую при наличии протеза называют клапанной. При укорочении границ протеза нарушается его фиксация, так как край протеза оказывается на неподвижной зоне слизистой оболочки альвеолярного отростка; при удлинении границ протез смещается за счет сокращения мышц или возникают болевые ощущения и образуются пролежни, так как при этом край протеза заведен на активно-подвижную зону слизистой оболочки.
Границы базиса протеза на верхнюю челюсть. С вестибулярной стороны граница доходит до активно-подвижной зоны слизистой оболочки, т. е.примерно по 1-1,5-2 мм с каждой стороны с центра купола переходной складки. Спереди край протеза обходит уздечку верхней губы, а в боковых участках - щечные тяжи (складки), чтобы они не травмировались краем базиса, а базис не смещался с протезного ложа. В заднем отделе базис должен перекрывать челюстные бугры до крыловидно - челюстных складок, идущих от дистальных поверхностей бугров верхней челюсти к позадимолярным областям нижней челюсти. От бугров граница базиса проходит по области перехода твердого неба в мягкое, т. е. по нейтральной зоне в месте прикрепления мышц мягкого неба, заходя за так называемую линию А на 1-2-3 мм.
Граница базиса протеза на нижнюю челюсть. С вестибулярной стороны базис доходит до активно-подвижной зоны слизистой оболочки, обходит уздечку нижней губы, а в области премоляров - место прикрепления боковых тяжей слизистой оболочки переходной складки. Затем перекрывает нижнечелюстные бугорки, переходит на языковую сторону, обязательно перекрывает челюстно-подъязычные линии правой и левой сторон, доходя в переднем отделе до места прикрепления уздечки языка и обходя ее.
Отклонение от этих границ вызывает боль, травму слизистой оболочки и необходимость коррекции протеза, которая заключается в удлинении или укорачивании границ базиса протеза для нижней челюсти и в создании периферического клапана.
Как указывалось, в области передних зубов нижней челюсти имеется свободное мышечное пространство, что обусловливает создание в этом участке объемного края.
Необходимо помнить, что место перехода пассвно-подвижной зоны слизистой оболочки альвеолярного отростка и неба в активно-подвижную зону слизистой оболочки губ, щек, мягкого неба и дна полости рта имеет объем. Этот объем неодинаков на различных участках и воспроизводится при получении функциональных слепков врачом. В связи с этим край протеза также будет иметь разные толщину, объемность и на всем протяжении должен совпадать с клапанной зоной. Иными словами, оформленные с помощью функциональных проб края функционального слепка по сути являются объемными краями базиса будущего протеза, только выполненными не в пластмассе, а в слепочной массе. В задачу зубного техника входит точное воспроизведение объемности краев функционального слепка и краев базиса протеза.
