Тема№32: Бесплодный брак. Диагностика. Тактика ВОП.
Модель технологии обучения на учебном занятии
Учебное время: 290 час. | Количество обучающихся: 10-15 человек |
Место проведения занятия | ГВП, СВП, - диспансерные истории, тематические больные, карточки для работ в малых групп. |
Структура учебного занятия/ План лекции | Введение Теоретическая часть Практическая часть - курация больных - алгоритм практических навыков Аналитическая часть ПОО- ситуационная задача - составление PICO |
Цель учебного занятия: Углубления знаний и навыков по тактике ведения, своевременной диагностике, методам исследования супружеских пар с бесплодием, а также проведению профилактических мер по предупреждению нарушения фертильности у молодых семейных пар. | |
Педагогические задачи:
| Результаты учебной деятельности: ВОП должен знать:
ВОП должен уметь:
|
Методы обучения | Дискуссия, беседа, видеопросмотр, обучающая игра - «Кто лучше, кто быстрей». |
Формы организации учебной деятельности | Индивидуальная работа, работа в группах, коллективная. |
Средства обучения | Учебные пособия, учебные материалы, истории болезни, раздаточные материалы, стандартные шаги по выполнению практических навыков, муляжи, флипчарт. |
Способы и средства обратной связи | Наблюдение, блиц опрос, тестирование, презентация, решение ситуационных задач; демонстрация освоенных практических навыков; |
2. Мотивация
Одним из наиболее важных и актуальных аспектов планирования семьи является лечение бесплодия, дающее возможность иметь желанных детей. Не случайно в международной программе ВОЗ "Здоровье для всех к 2000 году" вопросам регулирования рождаемости и создания условий для воспроизводства здорового потомства уделяется большое внимание - создана специальная программа ВОЗ по репродукции человека.
3. Межпредметная и внутрипредметная связь
Нормальная и патологическая анатомия; физиология и патофизиология; терапия; гематология; урология; клиническая фармакология.
4. Содержание занятия.
4.1. Теоретическая часть
Бесплодие (Sterilitas) - это невозможность лица детородного возраста к воспроизводству детей. Бесплодной считается та женщина, которая не смогла забеременеть в течение одного года регулярной половой жизни без использования методов контрацепции.
Бесплодие считается абсолютным, если в половой системе мужчины или женщины имеются природные дефекты развития органов, либо имели место быть травмы или оперативные удаления половых желез. Причины абсолютного бесплодия не могут быть устранены. Относительное бесплодие - при отсутствии каких либо известных причин, несмотря на тщательное обследование супругов.
Бесплодие считается первичным, если беременности не было.
Бесплодие считается вторичным, если женщина была ранее беременной.
Одним из наиболее важных и актуальных аспектов планирования семьи является лечение бесплодия, дающее возможность иметь желанных детей. Не случайно в международной программе ВОЗ "Здоровье для всех к 2000 году" вопросам регулирования рождаемости и создания условий для воспроизводства здорового потомства уделяется большое внимание - создана специальная программа ВОЗ по репродукции человека Факторы бесплодия в браке следующие:
Женские:
- психосексуальные расстройства;
- гиперпролактинемия;
- гипофизарный уровень поражения (опухоль);
- аменорея с высоким уровнем ФСГ;
- аменорея с нормальным уровнем эстрогенов;
- аменорея с низким уровнем эстрогенов;
- олигоменорея;
- нерегулярные менструации и/или ановуляция;
- ановуляция при регулярном ритме менструаций;
- врожденные аномалии;
- двусторонняя непроходимость труб;
- спаечный процесс в малом тазе;
- эндометриоз;
- приобретенная патология матки и шейки матки;
- приобретенная трубная патология;
- приобретенная яичниковая патология;
- бесплодие неясного генеза;
- ятрогенные причины;
- системные заболевания;
Мужские:
- психосексуальные расстройства;
- изолированная патология семенной плазмы;
- ятрогенные причины;
- системные заболевания;
- врожденные аномалии;
- приобретенное повреждение яичек;
- варикоцеле;
- инфекция придаточных желез;
- иммунологический фактор;
- эндокринные причины;
- идиопатическая олигозооспермия;
- идиопатическая астенозооспермия;
- идиопатическая тератозооспермия.
Клиническое обследование:
а) психосексуальная и сексологическая оценка;
б) данные анамнеза: длительность бесплодия; данные гинекологического обследования, включая родственников, степени родства; характер менструальной функции с периода менархе; наличие воспалительных заболеваний, выкидышей, операций в нижней полости живота; соматический статус пациентки; исследование состояния молочных желез и влагалищное исследование.
Выявление механических факторов бесплодия путем гистеросальпингографии, кимопертубации, лапароскопии.
Специальные методы исследования: графики базальной температуры в течение трех менструальных циклов, рентгеноскопии черепа, МРТ гипофиза.
Исключение мужского бесплодия, консультация андролога с исследованием мошонки, ректальным исследованием, анализом спермы.
Женское бесплодие - по данным литературы, среди причин, приводящих к бесплодию, преобладает трубный фактор, частота которого составляет 35-40%. Поражение маточных труб, как правило, обусловлено перенесенными острыми и хроническими заболеваниями придатков, особенно ИППП. Частота бесплодия у пациенток с воспалительными заболеваниями составляет 72-74%. Восходящий путь инфекции в генезе воспалительных процессов органов малого таза является преобладающим. При наличии патологической флоры во влагалище и в цервикальном канале внутриматочные вмешательства, такие как аборты, диагностические выскабливания, введение ВМС, также являются провоцирующим фактором возникновения воспалительных заболеваний.
Вторым по частоте (примерно 30%) является так называемое эндокринное бесплодие. Эндокринное бесплодие - это бесплодие, характеризующееся нарушением процесса овуляции. Ановуляция - гетерогенная группа патологических состояний, обусловленная нарушением циклических процессов в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе. Внедрение в клиническую практику радиоизотопных методов определения гормонов в крови позволяет выявить уровень поражения в этой системе.
1-я группа - крайне полиморфная, условно объединенная общим названием - "синдром поликистозных яичников". Для этой группы характерно повышение в крови ЛГ, нормальный или повышенный уровень ФСГ, увеличение соотношения ЛГ и ФСГ, нормальный или пониженный уровень эстрадиола. Лечение должно быть подобрано индивидуально и может состоять из нескольких этапов:
а) применение эстроген-гестагенных препаратов по принципу "ребаунд-эффекта";
б) применение непрямых стимуляторов функции яичников - кломифенцитрата. При наличии гиперандрогении назначают в сочетании с дексаметазоном;
в) применение прямых стимуляторов яичников - метродин ХГ.
2-я группа - пациентки с гипоталамо-гипофизарной дисфункцией. Женщины с различными расстройствами менструального цикла (недостаточность лютеиновой фазы, ановуляторные циклы или аменорея), с выраженной секрецией эстрогенов из яичников и невысоким уровнем пролактина и гонадотропинов. Последовательность применения препаратов, стимулирующих овуляцию у этой группы больных, такова: гестаген-эстрогенные препараты, кломифена цитрат, возможно, в различных сочетаниях с дексаметазоном, парлоделом (бромокриптином) и/или ХГ. При неэффективности - менопаузальные гонадотропины, ХГ.
3-я группа - пациентки с гипоталамо-гипофизарной недостаточностью. Женщины с аменореей, у которых мало или отсутствуют эстрогены яичникового генеза; уровень пролактина не повышен, уровень гонадотропинов низкий или не поддается измерению. Лечение возможно только менопаузальными гонадотропинами ХГ или аналогами ЛГ-РГ.
4-я группа - пациентки с яичниковой недостаточностью. Женщины с аменореей, у которых эстрогены не продуцируются яичниками, уровень гонадотропинов очень высок. До настоящего времени лечение бесплодия у этой группы пациенток является бесперспективным. Для купирования субъективных ощущений в виде "приливов" применяется заместительная гормональная терапия.
5-я группа - женщины, у которых определяется высокий уровень пролактина. Эта группа неоднородна: а) пациентки с гиперпролактинемией при наличии опухоли в гипоталамо-гипофизарной области. Женщины с различными расстройствами менструального цикла (недостаточность лютеиновой фазы, ановуляторные циклы или аменорея), уровень пролактина повышен, имеется опухоль в гипоталамо-гипофизарной области. В этой группе больных следует выделить пациенток с микроаденомой гипофиза, для которых возможно лечение парлоделом (достинекс, норплакт, бромэргон) при тщательном контроле акушера-гинеколога, нейрохирурга и окулиста, а также больных с макроаденомами гипофиза, которых должен лечить нейрохирург, проводя либо радиотерапию гипофиза, либо удаление опухоли; б) пациентки с гиперпролактинемией без поражения гипоталамо-гипофизарной области. Женщины с расстройствами менструального цикла, аналогичными подгруппе с четким продуцированием эстрогенов яичникового происхождения, повышением уровня пролактина. Препаратом выбора при этой форме является достинекс.
Мужское бесплодие - неспособность зрелого мужского организма к оплодотворению. Возросший интерес к мужскому бесплодию за последнее время обусловлен данными, показавшими, что в 40-50% случаев причины бесплодия в браке связаны с нарушениями репродуктивной функции мужчин. Различают секреторное и экскреторное мужское бесплодие: секреторное обусловлено нарушением сперматогенеза, экскреторное - расстройством выделения спермы.
В клинической практике обследование мужчины начинается с исследования спермы. Если патологии не выявлено, то на этом этапе других исследований у мужчины не проводят. Анализ эякулята выполняется дважды с интервалом в 14-15 дней и с воздержанием не менее 3 дней. Способ получения эякулята - мастурбация. Из двух спермограмм оценивается лучший результат. Основным дискриминационным показателем фертильности спермы является подвижность сперматозоидов. Если результаты двух исследований резко отличаются друг от друга, то следует выполнить третий анализ. При наличии патологии в анализах спермограмм требуется консультация врача-андролога для выявления причин нарушений сперматогенеза и более углубленные методы обследования.
Методы диагностики бесплодия
Важное значение в выявлении причин бесплодия имеет правильно собранный анамнез. Схема, рекомендуемая ВОЗ.
- Число и исход предыдущих беременностей и родов, послеабортные и послеродовые осложнения, число живых детей; Продолжительность бесплодия; Методы контрацепции, продолжительность их применения; Заболевания (диабет, туберкулёз, заболевания щитовидной железы, надпочечников и др); Медикаментозная терапия (цитотоксические, психофармакологические препараты, транквилизаторы); Операции, способствующие возникновению бесплодия (аппендэктомия, операция на трубах, матке, кишечнике, мочевыводящих путях, почки); Воспалительные процессы в органах малого таза и заболевания передающиеся половым путем, тип возбудителя, продолжительность и характер терапии; Наличие выделений из сосков молочных желез, связь их с лактацией; Эпидемические, производственные факторы, вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания); Наследственные заболевания у родственников I и IIстепени родства; Менструальный анамнез; Половая функция – боль при половом акте (диспареуния).
Объективное исследование:
- Индекс массы тела {ИМТ =масса тела, кг};
Рост2,м
- Наличие галактореи, степень развития молочных желез; Наличие гипертрихоза и его степень; Состояние кожи - сухая, влажная, жирная, наличие угревой сыпи, полос растяжения (места расположения, цвет); Гинекологическое бимануальное исследование и осмотр шейки матки в зеркалах; Исследование глазного дна и цветовых полей зрения; Рентгенография черепа и турецкого седла, КТ гипофиза;
Специальные методы обследования и сроки их проведения:
- Тесты функциональной диагностики в течение двух - трех циклов; Гормональные исследования: определение эстриола, прогестерона, ЛГ, ФСГ в крови на 3-5 и 20-22 дни цикла; 17-КС и прегнандиола в моче на 20-22 день цикла; Гистеросальпингография на 6-7 день цикла; УЗИ - динамическое измерение диаметра фолликула; Лапароскопия -18-24 день цикла; Биопсия эндометрия за 2-3 дня до начала менструации.
При диагностике бесплодия в браке, примерно 10% случаев приводят медиков в "тупик" - у супругов не обнаруживается никаких заболеваний, которые могли бы препятствовать оплодотворению - так называемое относительное бесплодие. Бывает даже, что обследуемые пары ранее имели детей от других браков. Медики называют в данном случае иммунологическую несовместимость партнеров. У женщины в данном случае вырабатывается "вакцина", против сперматозоидов или других компонентов спермы мужа. Лечение этой формы бесплодия в настоящее время существенно затруднено и является предметом исследований врачей всего мира.
Проба на совместимость. Посткоитальный тест (Проба Шуварского-Симса Хунера)-определение числа подвижных сперматозоидов в шеечной слизи через 2,5-3 часа после полового сношения за 1-2 дня до овуляции, после трех дневного воздержания.
Оценка результатов: отрицательный – сперматозоидов нет; слабоположительный – 2-6 сперматозоидов; положительный более 7 сперматозоидов. У женщин вырабатываются антитела к сперматозоидам, что приводит к аутоагглютинации сперматозоидов и антителе образующиеся в слизистой оболочке цервикального канала вызывающие полную иммобилизацию сперматозоидов.
Методы восстановления естественной фертильности супружеской пары включают в себя лечение хронического воспалительного процесса в малом тазу, хирургическое и нехирургическое восстановление проходимости маточных труб, коррекция эндокринных расстройств и нарушенного сперматогенеза. При неудовлетворительных результатах лечения используются методы искусственного оплодотворения - внутриматочная инсеминация спермой мужа или донора, экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) с последующим переносом эмбрионов в матку матери в различных его вариантах.
Лечение трубного бесплодия. Противовоспалительное лечение проводят в случае, если влагалищный мазок свидетельствует о воспалении или есть жалобы на боли, неприятные ощущения внизу живота, зуд в районе половых органов, необычные бели, а также при обнаружении антител к возбудителям инфекций, передаваемых половым путем. Оперативная лапароскопия выполняется с целью рассечения спаек для восстановления проходимости маточных труб, удаления небольших кист яичников и миоматозных узлов, прижигания очагов эндометриоза, коагуляции поликистозных яичников.
Лечение эндокринного бесплодия заключается в грамотно подобранной терапии, направленной на коррекцию выявленных нарушений с использованием современных лекарственных средств.
Методы искусственного оплодотворения. Внутриматочная инсеминация спермой мужа или донора производится при установлении несовместимости супружеской пары или при снижении оплодотворяющей способности спермы мужа. В благоприятный для беременности день цикла, устанавливаемый по данным УЗИ, базальной температуре, характеру шеечной слизи, в матку женщины вводят предварительно обработанную сперму. Иногда попытку производят 2-3 раза в течение цикла. Эффективность этой процедуры достаточно велика: при ИСМ она достигает 20-40%, при ИСД - 50-80% (максимальное число циклов, в которых целесообразно предпринимать попытки, 4).
Экстракорпоральное оплодотворение с последующим переносом эмбрионов в матку матери (ЭКО) производится при стойкой непроходимости маточных труб. Детей, родившихся благодаря применению этого метода, в обиходе часто называют "пробирочными" детьми, т. к. те этапы развития яйцеклетки и эмбриона, которые обычно проходят в маточной трубе в первые 2-3 дня после оплодотворения, при ЭКО происходят в искусственных условиях - "в пробирке". Метод состоит из следующих этапов:
Уточнение характера и причин бесплодия; Назначение препаратов, стимулирующих рост нескольких фолликулов - индукция суперовуляции; Оценка ответа яичников на применение указанных препаратов при помощи серии ультразвуковых и гормональных исследований - гормональный и ультразвуковой мониторинг; Определение момента, когда следует произвести пункцию фолликулов (как можно ближе ко времени естественной овуляции), что делается при помощи ультразвуковых исследований и определения концентрации гормонов в сыворотке крови или моче; Пункция фолликулов, аспирация (отсасывание) их содержимого, извлечение из него яйцеклеток, помещение их в специальную питательную среду и условия; Получение и подготовка сперматозоидов; Соединение яйцеклеток и сперматозоидов (инсеминация яйцеклеток) в "пробирке" и помещение их в инкубатор на 24-42 часа; Перенос эмбрионов в матку матери; Назначение препаратов, поддерживающих имплантацию и развитие эмбрионов; Диагностика беременности; Ведение беременности и родов.Эффективность ЭКО на сегодняшний день составляет в среднем 20-30%, но в некоторых центрах превышает 50%. Это очень высокий процент, особенно если вспомнить, что вероятность зачатия в естественном цикле у совершенно здоровых мужчины и женщины в одном копулятивном цикле не превышает 30%. В связи с высокой эффективностью ЭКО сегодня этот метод применяют практически при всех формах бесплодия: при бесплодии, обусловленном мужским фактором, эндометриозом, неясной форме и даже у женщин с удаленными или нефункционирующими яичниками. При ЭКО возможна преимплантационная диагностика наследственных заболеваний. Из числа полученных у женщины яйцеклеток отбирают только генетически здоровые, оплодотворяют их "в пробирке" и переносят образовавшиеся здоровые эмбрионы в матку матери.
Суррогатное материнство. Полученную у женщины яйцеклетку оплодотворяют спермой мужа. Образовавшийся эмбрион в матку другой женщины, так называемой "суррогатной" или "биологической" матери. Суррогатная мать вынашивает ребенка и после родов отдает его "хозяйке" яйцеклеток, т. е. "генетической" матери.
Приложение .
Студентам раздаются карточки в виде фруктов, на которые они вписывают интересующие их вопросы по данной теме в течении 15-20 минут. Эти карточки закрепляют на ФК – дерево знаний. После прослушивания темы они сами же отвечают на свои вопросы.
Приложение .
.Работа в малых группах «Кто лучше, кто быстрей».
Преподаватель предлагает разобрать этиопатогенез, методы диагностики и лечения бесплодия, особо обратить внимание на план, этапы обследования супружеской пары.
Преподаватель делит группу на 3 подгруппы расчетом 1,2,3,1,2,3, и т. д. Все 1 номера составляют первую группу и пересаживаются на левую половину аудитории, все 2 номера-2 группу - садятся в правую сторону, все 3 - по центру.
Дается задание: Перечислить основные диагностические критерии (клинические, лабораторные, инструментальные) различных форм бесплодия. По жребию вытягиваются задания:
«Эндокринное бесплодие», «Трубное и трубно - перитонеальное бесплодие» «Бесплодие при гинекологических заболеваниях без нарушения овуляции и бесплодие, обусловленное иммунологическими факторами».Затем дается время на подготовку –10 минут, для записи ответа группы в рабочие тетради. В группе студенты по окончании задания выбирают представителя для оглашения ответа. Конкурирующая группа является экспертами вместе с преподавателем.
Обсуждение ответов.
Инструктаж, деление на группы -5 минуты, время на подготовку 5 минут, выступление представителя группы по 10 минут, обсуждение –10 минут.
Правильно ответившая группа поощряется и объявляется победителем
4.2. Аналитическая часть
Задача 1
Пациентка 29 лет обратилась с жалобой на затяжное маточное кровотечение после задержки очередной менструации на 3 месяца. Тест на ХГ отрицательный. У пациентки первичное бесплодие три года. При бимануальном исследовании и осмотре с помощью влагалищного зеркала патологических изменений не обнаружено. Проведено лечебно-диагностическое выскабливание полости матки под контролем гистероскопии. Результат морфологического исследования эндометрия: фаза пролиферации.
Вопрос:
1.Диагноз:
2.Тактика ВОП.
Ответ:
ДМК Регуляция менструального цикла-эстроген-гестагены (КОКи)Задача 2
Пациентка 30 лет, жалоба на бесплодие во втором браке в течение трёх лет. Имела в первом браке нормальные роды и два больничных аборта. Менструации регулярные, через 28 дней, по 5 дней, умеренные, безболезненные. Бимануальное исследование не обнаружило каких-либо отклонений от нормы. В зеркалах: шейка матки без изменений, цвет слизистой влагалища розовый, светлые бели в небольшом количестве. Муж обследован, спермограмма не изменена.
Вопрос:
Диагноз: Тактика ВОП.Ответ:
1. Бесплодие вторичное
2. Определение проходимости маточных труб
Задача 3
, 21 год, обратилась с жалобами на бесплодие в течение 2-х лет. Мужу 30 лет, здоров. Из анамнеза – менархе в 14 лет, месячные регулярные, через 28 дней по 3-4 дня, умеренные. Половая жизнь с 20 лет. Беременностей не было. После начала половой жизни 3-4 раза в год отмечает задержки менструации на 5-10 дней. Объективно - рост 160 см, вес 56 кг. При надавливании на соски отмечает выделение молозива.
Вопрос:
Диагноз: Тактика ВОП.Ответ:
1. НМЦ. Галакторея 1 степени первичное бесплодие.
2.Обследование ТФД, УЗИ половых органов. Учитывая галакторею – кровь на пролактин, спермограмма.
Тесты:
1.При шеечном факторе бесплодия какие методы лечения эффективны:
А)Искусственная маточная инсеминация *
Б)Малые дозы эстрогенов
В)ЭКО
Г)Гидротубация
Д)Гинекологический массаж
2. Причиной иммунологической бесплодия является:
А)образование у женщин антиспермальных антител*
Б) нарушение процесса овуляции
В)связано органическим поражением труб
Г)наличие гинекологического заболевания
Д)аспермия у мужа
3. К патологии спермы не относятся:
А)тератозосспермия
Б)астензооспермия
В).олигозооспермия
Г)нормоспермия*
Д) аспермия
4. Причины бесплодия:
А)ВЗОМТ
Б) инфантилизм
В) нарушение функций эндокринных желез
Г)эндометриоз
Д) все перечисленные
5. Консервативные методы лечения женского бесплодия:
А)пластика маточных труб
Б) противовоспалительное лечение*
В) физиотерапевтическое лечение
Г)лапароскопия
Д)тубэктомия
6. Для диагностики эндокринного бесплодия проводят:
А) оценку вторичных половых признаков
Б)осмотр гениталий и молочных желез
В) УЗД гениталий
Г) тесты функциональной диагностики
Д) все перечисленные*
7. Бесплодный брак это:
А) отсутствие беременности в течение одного года регулярной половой жизни*
Б) отсутствие беременности в течение 6 мес регулярной половой жизни
В) отсутствие беременности в течение одного года регулярной половой жизни при периодическом применении КОК
Г) отсутствие беременности в течение двух лет регулярной половой жизни
Д) отсутствие беременности в течение 1,5лет регулярной половой жизни
8. Абсолютное бесплодие обусловлено:
А)отсутствием матки и яичников*
Б)периодическими ановуляторными менструальными циклами
В)функциональной непроходимостью труб
Г)недостаточностью лютеиновой фазы менструального цикла
Д) нормоспермией
9.Наиболее информативным и достоверным методом диагностики перитонеального бесплодия являются:
А) Лапароскопия*
Б)гистероскопия
В) Раздельное диагностическое выскабливание матки
Г)посткоитальный тест
Д) определение в крови концентрации гормонов яичников
10. При обследовании бесплодной пары в первую очередь показана:
А) гистеросальпингография
Б) цитология влагалищного мазка
В) определение базальной температуры
Г) биопсия эндометрия
Д) исследование сперм*
2 уровня сложности:
15.Трубное бесплодие может быть обусловлено:
А) склеротическими изменениями в мышечной стенке маточной трубы*
Б) нарушением рецепции в маточной трубе*
В) инфантилизмом*
Г)эндометриоз матки
Д) Гиперпластические процессы эндометрия
16. К причинам женского бесплодия не относятся :
А) туберкулезное поражение придатков матки
Б) аспермия*
В) токсоплазмоз, ЦМВ, хламидиоз
Г) атрезия шейки матки
Д) прекращение приёма КОК*
17. Для диагностики эндокринного бесплодия проводят:
А) оценку вторичных половых признаков
Б)осмотр гениталий и молочных желез
В) А, Д
Г) тесты функциональной диагностики
Д) гистеросальпингогафия
18. Наиболее информативным и достоверным методом диагностики перитонеального бесплодия не являются:
А) Лапароскопия
Б)гистероскопия*
В) Раздельное диагностическое выскабливание матки*
Г)посткоитальный тест*
Д) А, Б
19. При обследовании бесплодной пары в первую очередь не показана:
А) гистеросальпингография*
Б) цитология влагалищного мазка*
В) определение базальной температуры*
Г) А, Д
Д) исследование сперм
20. Абсолютное бесплодие обусловлено:
А)отсутствием матки и яичников*
Б)периодическими ановуляторными менструальными циклами
В)функциональной непроходимостью труб
Г)недостаточностью лютеиновой фазы менструального цикла
Д) аспермией*
4.3. Практическая часть
Перечень практических навыков
1.Осмотр в зеркалах
2.Бимануальный осмотр
3.Измерение базальной температуры
4.Определение растяжимости слизи шейки матки
5.Определение симптома «зрачка»
6.Определение степени чистоты влагалища
(смотри приложение к учебному пособию практические навыки)
5. Критерий оценки ТК
(смотри таблицу в начале рабочей программы)
6. Технологическая карта учебного занятия
Этапы занятий | Форма занятия | Время 290 мин |
Вводное слово (обоснование темы, цель занятия) | 10 | |
Обсуждение домашнего задания | опрос | 30 |
Курация больных на приёме в поликлинике, или в дневном стационаре. | Осмотр больных. Истории болезни. Диспансерные карты больных, результаты анализов. | 60 |
Усовершенствование практических навыков с клинико-лабораторным оборудованием, аппаратурой. | Работа с клинико-лабораторным оборудованием. УЗИ исследование органов малого таза см «практические навыки» в учебном пособии | 60 |
Обсуждение практической части занятия. | Приложение ,3 | 20 |
Перерыв | 30 | |
Обсуждение темы занятия, реферативное сообщение, семинар, дискуссия. | Опрос, объяснение. Реферативное сообщение, семинар, дискуссия. Приложение | 50 |
Работа в малых группах. | Демонстрация, интерактивные формы | 50 |
Заключение преподавателя по данному занятию. Оценка знаний студентов по 100 балльной системе и ее оглашение. Дача задания студентам на следующее занятие (комплект вопросов). | Информация, вопросы для самостоятельной подготовки. | 10 |
7. Контрольные вопросы.
10. Экстракорпоральное оплодотворение
8.Литература:
- Патрисия Уилсон. Гинекологические заболевания. Москва «МЕДпресс-информ», 2002г
- Актуальные вопросы гинекологии (под редакцией )-Киев:«Книга-плюс»,1998.-161с.
- Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению. Руководство для врачей / Под редакцией . М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 616с.
-Вихляева по эндокринной гинекологии. М.1997.
-, Гилязутдинова патология в гинекологии и акушерстве: Руководство для врачей/ 2-е изд., исправл. и доп. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 431с.
- Гинекология от пубертата до постменопаузы: Практическое руководство для врачей / Под ред. Акад. РАМН .- М.: МЕДпресс-информ, 2006-2-е изд., доп.– 496 с.
-, , Овсянникова эндокринология. – М.: МЕДпресс-информ, 2004.- 528с.
-, Тумилович гинекология руководство для врачей. М.,медицинское информационное агенство.1998.-592с.
Интернет: медицинские сайты :www: tma. uz;
www. medi. ru, www. medlinks. ru, www. .
http://www. eurasiahealth. org/attaches/80/8064/225.doc
http://www. eurasiahealth. org/attaches/85/8545/677.doc
http://www. vh. org/adult/provider/familymedicine/FPHandbook/Chapter14/15-14.html
http://www. ahrq. gov/http://www. ahrq. gov/
http://www. ahrq. gov/http://www. ahrq. gov/hide menu
http://www. firstgov. gov/http://www. firstgov. gov/
http://www. avsc. org
http://www. rcog. org.uk/medical/greentopguide. html
