УДК 617.741-004.1-089.5-031.84:615.276
, ,
РОЛЬ НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ В КОНТРОЛЕ ЗА ХИРУРГИЧЕСКОЙ БОЛЬЮ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА ОФТАЛЬМОХИРУРГА
Кафедра глазных болезней (зав. каф., проф.,д. мед. н. )
Запорожская медицинская академия последипломного образования
Резюме
РОЛЬ НЕСТЕРОІДНИХ ПРОТИЗАПАЛЬНИХ ПРЕПАРАТІВ У КОНТРОЛІ ЗА ХІРУРГІЧНИМ БОЛЕМ В ПРАКТИЦІ ЛІКАРЯ ОФТАЛЬМОХІРУРГА
, , Ісакова О. А., ,
Вивчено ефективність застосування нестероідних протизапальних препаратів (НПЗП) для досягнення аналгезії при хірургії катаракти. Досліджено дві групи пацієнтів: перша група 94 хворих (94 ока) включала селективний НПЗП – Династат ( парекосиб натрія), друга група 72 хворих (72 ока) неселективний НПЗП – ксефокам (лорноксикам). Не було виявлено різниці аналгетичної дії у двох групах препаратів за суб’єктивними ознаками. Селективний НПЗП більш ефективний за об’єктивними ознаками (стабільний мідріаз). При хірургії катаракти група НПЗП може використовуватись у мультимодальній анестезії як домінуючий препарат.
Ключеві слова: нестероідний протизапальний препарат, мультимодальна анестезія, факоемульсифікація катаракти.
Запорізька медична академія післядипломної освіти, м. Запоріжжя
Резюме
РОЛЬ НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ В КОНТРОЛЕ ЗА ХИРУРГИЧЕСКОЙ БОЛЬЮ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА ОФТАЛЬМОХИРУРГА
, ,
Изучена эффективность применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) для купирования интраоперационной боли при хирургии катаракты. Обследовано две группы пациентов: первая группа – 94 больных (94 глаз) включала селективный НПВС Династат (парекоксиб натрия), вторая группа – 72 больных (72 глаза) включала неселективный НПВС – ксефокам (лорноксикам). Обе группы не отличались по силе анальгетического эффекта по субъективным параметрам. Селективные НПВП более эффективны при оценке объективными критериями (стабильный мидриаз). При хирургическом лечении катаракты НПВП могут использоваться в качестве основных препаратов в комплексе мультимодальной анестезии.
Ключевые слова: нестероидные противовоспалительные препараты, мультимодальная анестезия, факоэмульсификация катаракти.
Запорожская медицинская академия последипломного образования, Запорожье.
Resume
SIGNIFICANCE OF NON-STEROID ANTIINFLAMMATORY MEDICATIONS IN PAIN CONTROLE IN OPHTALMOSURGERY PRACTICE
Zavgorodnyaya N. G., Lutsenko N. S., Isakova O. A., Rudycheva O. A., Bolgova A. V.
Examined the efficiency of combined anesthesia with non-steroid anti-inflammatory medications (NSAM) for pain control during ophthalmosurgery. Cases were divided on two groups: the first group 94 patients (94 eyes) include selective NSAM Dinastat (parecocsib natriy), the second – 72 patients (72 eyes) with nonselective NSAM Xefocam (lornoksicam). There was no difference between two groups in analgesia effect on subjective parameters. Selective NSAM have advantages on objective parameters (stabile mydriasis). Nonsteroid anti-inflammatory medications can be used as basic medicine in combined anesthesia.
Key words: nonsteroid anti-inflammatory medications, multimodal anesthesia, cataract phakoemulsification
Zaporozhye medical Academy of Postgraduate Education, Zaporozhye.
Развитие современной хирургии катаракты ориентировано в направлении поиска технологических подходов, обеспечивающих незначительный повреждающий эффект с целью достижения полной реабилитации пациента в кратчайшие сроки. Данным требованиям отвечает методика факоэмульсификации катаракты (ФЭК) с имплантацией интраокулярной линзой, которую по степени минимизации хирургической травмы можно отнести к амбулаторным типам вмешательств. Между тем для ее выполнения необходим выбор адекватного обезболивания, так как известно, что хирургическая боль не только вредна, но и обусловливает неблагоприятный как психологический, так и физический эффект, который может препятствовать быстрому выздоровлению [1]. Для лучшего понимания возможностей рационального обезболивания необходимо учитывать причинно-следственные связи формирования интраоперационой боли в ходе удаления мутного хрусталика методом ультразвуковой факоэмульсификации. При этом можно выделить несколько факторов – пусковых механизмов, которые вызывают локальную ноцицептивную боль при раздражении местных периферических рецепторов - это прежде всего операционный разрез – повреждение тканей, тепловая энергия, возникающая вследствие механической работы - дробления плотного ядра хрусталика, баровоздействия – путем постоянного потока жидкости и создания компрессионного давления на структуры оперируемого глаза. Восприятия болевого импульса в месте его зарождения периферическим звеном влечет за собой и ряд метаболических изменений, которые в дальнейшем вызывают гипералгезию и связаны с активацией циклооксигенезы (ЦОГ)- основного ферментного комплекса в синтезе простагландина (ПЕ-2) и других продуктов распада арахидоновой кислоты (простациклин, простагландин, тромбоксан, токсические радикалы кислорода (ОН-,О2-), которые сенсибилизируют нервные окончания, воспринимающие ноцицептивную импульсацию в поврежденных тканях, повышают проницаемость сосудистой стенки капиллярной сети, вызывают отек и воспаление тканей [2,3,4,5]. Таким образом, феномен боли реализуется через специализированную систему и представляет собой мультифакториальный процесс, в котором задействованы множество нейротрансмиттеров и рецепторов как периферической, так и центральной нервной системы. Поэтому подавление или ослабление ноцицептивной импульсации в месте ее появления одновременно с воздействием на другие звенья восходящей проводниковой системы боли, является одной из самых перспективных задач современной анестезиологии в свете развития концепции сбалансированной анестезии, а выбор адекватного многопрофильного препарата как доминирующего в многокомпонентном обезболивании является приоритетным [6,7]. Учитывая все вышесказанное, на современном этапе данным требованиям отвечают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС), эффективность действия которых мы изучили в нашей работе.
Цель работы – оценить эффективность применения нестероидных противовоспалительных препаратов для купирования интраоперационной боли при хирургии катаракты.
Материал и методы: Обследовано 166 больных (166 глаз) с катарактой различной степени зрелости, в возрасте от 32 до 92 лет. В дооперационном периоде всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое и общеклиническое обследование. Во всех случаях удаление мутного хрусталика проведено методом ФЭК через разрез 2,75 мм по методике «Бури и ломай» с предварительным обязательным созданием лекарственного мидриаза путем инстилляции 1% раствора атропина, 10% фенефрина и 1% мидриацила. В исследование не включались пациенты без достижения достаточного мидриаза (менее 5 мм). Для предотвращения развития болевой интраоперационной реакции использовалась мультимодальная (сбалансированная) анестезия. Мультимодальная анестезия – комбинированное применение анальгетических медикаментозных препаратов и методов для достижения синергического действия с одновременным уменьшением нежелательных побочных эффектов. Комплекс анестезиологического пособия включал внутривенное введение НПВС за 30 минут до операции, непосредственно перед вмешательством трехкратное фракционное закапывание раствора Алкаина 0,5%, введение 0,5% раствора бипувакаина в переднюю камеру после выполнения роговичного разреза. В зависимости от применения НПВС пациенты были разделены на 2 группы: 1 группа (94 больных, 94 глаза) включала внутривенное введение Династата (парекоксиб натрия) в дозировке 40 мг. Парекоксиб натрия является неактивным предшественником вальдекоксиба — сильнодействующего специфического ингибитора ЦОГ-2 второго поколения. При парентеральном введении Династат практически не оказывает воздействия на ЦОГ-1, вследствие чего не влияет на зависимые от ЦОГ-1 физиологические процессы в тканях, особенно в желудке, кишечнике, а также в тромбоцитах. Вторая группа (72 пациента, 72 глаза) включала внутривенное введение за 30 минут до операции ксефокама (лорноксикам) в дозе 8 мг. Ксефокам относится к классу оксикамов, примерно в одинаковой степени блокирует ЦОГ-1 и ЦОГ-2, оказывает выраженное анальгезирующее и противовоспалительное действие за счет подавления синтеза простагландинов, обусловленное угнетением активности изофермента циклооксигеназы.
Изучаемые группы были сопоставимы по полу, возрасту характеру сопутствующей патологии. Для оценки эффективности интраоперационной аналгезии с примененим внутривенного применения НПВС использовали: анкетный метод субъективной оценки боли с помощью визуальной аналоговой шкалы (Visual Analog Scale, VAS), поведенческая реакция пациента во время проведения оперативного вмешательства, состояние мидриаза в начале и в конце факоэмульсификации, а также проводили оценку состояния центральной гемодинамики по частоте сердечных сокращений (ЧСС) и уровню артериального давления (АД).
Результаты и обсуждение.
Для оценки степени выраженности обезболивающего эффекта при хирургии катаракты с использованием селективного и неселективного НПВС изучена болевая реакция по субъективной аналоговой шкале, что представлено в таблице 1.
Анализ результатов ощущения боли во время проведения хирургического вмешательства показал отсутствие достоверной разницы в изучаемых группах. Независимо от вида комбинированной анестезии почти 90% пациентов отмечали полное отсутствие боли, около 8% больных жаловались на легкую боль и лишь 2% пациентов отмечали наличие умеренных болевых ощущений на отдельных этапах проведения хирургического вмешательства.
Таблица 1
Субъективная оценка боли при комбинированной анестезии
Показатель оценки боли | I группа | II группа | Показатель достоверности |
Количество | n=94 | n=72 | |
Нет боли | 85 (90,5%) | 64 (88,9 %) | Р>0,05 |
Легкая боль | 7 (7,4 %) | 6 (8,3 %) | Р>0,05 |
Умеренная боль | 2 (2,1 %) | 2 (2,8%) | Р>0,05 |
Следует отметить, ни в одной из групп не было пациентов, которым была необходимы дополнительные анестезиологические мероприятия.
Для оценки интенсивности интраоперационного болевого ощущения также использовали поведенческие и психологические параметры, результаты представлены в таблице 2.
Таблица 2
Поведенческие и психологические параметры боли при комбинированной анестезии
Параметры боли | I группа | II группа | Показатель достоверности |
Количество | n=94 | n=72 | |
Голосовые замечания | 9 (9,5%) | 8 (11,1 %) | Р>0,05 |
Бледность, потливость | 1 (1,1 %) | 1 (1,4 %) | Р>0,05 |
Тахикардия | 5 (5,3 %) | 5 (6,9%) | Р>0,05 |
Артериальная гипертензия | 1 (1,1%) | 1 (1,4%) | Р>0,05 |
Дискоординация дыхания | - | - | - |
Результаты оценки поведенческих и психологических параметров боли при проведении ФЭК с применением комбинированной анестезии свидетельствуют об отсутствии серьезных признаков боли у большинства пациентов, независимо от вида НПВС. Следует отметить, что психологические критерии болевой реакции (тахикардия, артериальная гипертензия, потливость, бледность) отмечались лишь у пациентов с субъективной оценкой умеренной боли по шкале VAS и не превышали 5% от общего количества пациентов. Вышеперечисленные критерии наблюдались очень непродолжительное время, в основном на этапе включения ирригационного потока жидкости и были купированы самостоятельно путем уменьшения силы давления потока жидкости на внутриглазные структуры.
Поскольку преимущество комбинированной анестезии заключается не только в прямой антиноцицептивной защите больного, но и опосредованной аналгезии за счет блокады выработки простагландинов, лейкотриенов и других биологически активных веществ. Одним из проявлений влияния простагландинов на внутриглазные структуры является развитие миоза, что создает неблагоприятные условия для проведения хирургического вмешательства. С этой целью была проведена оценка стабильности лекарственного мидриаза в динамике - до начала проведения ФЭК и перед имплантацией интраокулярной линзы, что представлено в таблице 3.
Как видно из представленной таблицы, в дооперационном периоде лекарственный мидриаз достоверно не отличался в двух группах наблюдения и в большинстве случаев наблюдения составлял более 6 мм (84 и 83 % соответственно). На фоне проведения оперативного лечения катаракты в двух группах наблюдения в 75 и 68 % соответственно сохранился мидриаз более 6 мм, что свидетельствует об отсутствии влияния простагландинов в ответ на операционную травму.
Таблица 3
Динамика медикаментозного мидриаза на фоне комбинированной анестезии при выполнении ФЭК
Величина мидриаза | До операции | После операции | Показатель достоверности | |
I группа n=94 | до 5мм | - | - | Р>0,05 |
5-6 мм | 15 (16%) | 24 (25%) | Р>0,05 | |
более 6 мм | 79 (84%) | 70 (75%) | Р>0,05 | |
II группа n=72 | до 5мм | - | 2 (3 %) | Р>0,05 |
5-6 мм | 12 (17%) | 21 (29%) | Р>0,05 | |
более 6 мм | 60 (83%) | 49 (68%) | Р>0,05 |
Однако при анализе ширины зрачка во второй группе наблюдения, где в комплексе мультимодальной анестезии применяли неселективный НПВС, отмечается более выраженное сужение зрачка (менее 5 мм в 3% случаев) и вдвое чаще, чем в первой группе (соответственно18 и 9%).
Таким образом, несмотря на идентичное антиноцицептивное влияние селективного и неселективного НПВС в комплексе мультимодальной анестезии, которое оценивали на основе субъективных ощущений пациентов, отмечается различие в эффективности данных групп НПВС на основе объективных данных.
Выводы:
Класс НПВП в анестезиологии может быть успешно применен в качестве доминирующего средства в мультимодальной анастезии при выполнении факоэмульсификации катаракты для устранения хирургической боли. Изучение селективного и неселективного действия НПВП показали эффективность анальгетического действия в процессе анестезии на основе субъективных ощущений. При анализе объективных данных хирургической боли доказана более выраженная эффективность группы селективных НПВП, что представляется весьма перспективным научным направлением в современной анестезиологии, поскольку направлены не только на управление болью, но и на процессы воспаления и требует дальнейшего изучения.Литература:
, Иванов метод местной анестезии в офтальмологии // Сб. тезисов по материалам VIII всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения-2009».-Москва, 2009.-С.322-323. , , и др. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов// Клинические рекомендации. Москва, ИМА–ПРЕСС,2009, 167 с. , Селюк ХХI века в лечении болевого синдрома // Укр. мед. часопис. – 2010. – №3. – С. 55–58. , , Боровская анлгезия (обзор) //Вестник Санкт-Петербургского университета.-2009.-Сер. II.-вып.2.-С.67-79 Bhattacyerjee P. The role of arachidonate metabolites in ocular inflammation. The ocular effects of prostaglandins and other eicosanoids.– New York: Alan R Liss., 1989– P. 211–220. Jirarattanaphochai K, Thienthong S, Sriraj W, Jung S, Pulnitiporn A, Lertsinudom S, Foocharoen T. Effect of parecoxib on postoperative pain after lumbar spine surgery: a bicenter, randomized, double-blinded, placebo-controlled trial//Spine.-2008.-V33.-N2.-P.132-139 Lofoco G., Ciucci F., Bardocci A. et al. Efficacy of topical plus intracameral anesthesia for cataract surgery in high myopia: randomized controlled trial // Journal of cataract and refractive surgery.-2008.-V.34.-N10.-P.1664-1668.