Информированное добровольное согласие пациента
на получение платных медицинских услуг
Я, _________________________________________________________________________, настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на получение платных медицинских услуг в ГБУЗ НСО «ГНОКГВВ».
Мне разъяснено и понятно мое право на получение бесплатной медицинской помощи, в том числе схожих медицинских услуг, в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Я ознакомлен(а) с перечнем, стоимостью, сроками и условиями оказания и порядком оплаты медицинских услуг, предоставляемых в ГБУЗ НСО «ГНОКГВВ».
Я предупрежден(а) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья.
Я изъявляю желание заключить договор на оказание платных медицинских услуг в ГБУЗ НСО «ГНОКГВВ».
Виды выбранных мною платных медицинских услуг согласованы с врачом, и я даю свое согласие на их оплату в кассу Исполнителя.
___________________________________________________________________________________________(наименование услуги)
на общую сумму __________________________________________________________________________________рублей.
Информацию до пациента довел:
___________________ _______________________ /_____________________/
(должность) (подпись) (Ф. И.О.)
«____»_______________20___г.
Ознакомлен пациент: паспорт _____ серия _____ № ______________ выдан _____________________________
_______________________________________________________________________________________________________ «____»______________20____ г. зарегистрирован по адресу __________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________ /_____________________/
(подпись) (Ф. И.О.)
«____»_______________20___г.
