Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на военную кафедру

Приложение

Место для фотокарточки

(гербовая печать военного комиссариата, воинской части)

КАРТА

медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на военную кафедру

Фамилия, имя, отчество, год рождения________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Место жительства_________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания__________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности) медикаментозных средств и других веществ ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Сведения об инфекционной заболеваемости за последние 12 месяцев______________________
Данные о диспансерном учете по поводу хронических заболеваний

На какую военно-учётную специальность поступает на военную кафедру _________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

8. Сведения о состоянии на учете:

Наименование диспансера	Отметка об учете, штамп медицинского учреждения
Психоневрологический
Наркологический
Противотуберкулезный
Кожно-венерологический

9. Результаты обследования:

	Дата проведения	Результат
Клинический анализ крови
Анализ крови на вирус иммунодефицита человека
Анализ крови на серологические реакции на сифилис
Общий анализ мочи
Флюорография органов грудной клетки
ЭКГ исследование
Другие исследования

10. Результаты освидетельствования:

	Предварительное освидетельствование	Окончательное освидетельствование
«  » 20  г.	«  » 20  г.
1	2	3
Рост / масса тела
Хирург
Терапевт
Невропатолог
Психиатр
Окулист
Оториноларинголог
Стоматолог
Дерматовенеролог
Другие врачи - специалисты
Диагноз (по-русски)
	На основании статьи  графы	На основании статьи  графы
Расписания болезней и ТДТ (прило­жение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденно­му, постановлением Правительства Российской Федерации 2013 года № 000	Расписания болезней и ТДТ (прило­жение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденно­му, постановлением Правительства Российской Федерации 2013 года № 000
(указать заключение ВВК)	(указать заключение ВВК)
Председатель ВВК	Председатель ВВК
(воинское звание, подпись)	(воинское здание, подпись)
(фамилия. инициалы) Секретарь ВВК	(фамилия, инициалы) Секретарь ВВК
(подпись) м. п.	(подпись) м. п.
(фамилия, инициалы)	(фамилия, инициалы)