Нарушения метаболизма костной ткани у больных, находящихся на программном гемодиализе, и эффективность их коррекции с применением миакальцика и бонвива (стр. 4 )

  М  Ж  Все  М  Ж  Все  М  Ж  Все

  Большеберцовая  Лучевая кость  Фаланга 3-го

  кость  пальца руки

Рисунок 3. Частота остеопении и остеопороза у диализных больных

Трудно с этих позиций не согласиться с мнением ряда авторов [ и др., 2005], указывающих на необходимость исследования состояния костной системы и кальций – фосфатного обмена как у пациентов, готовящихся к началу диализной терапии, так и периодического контроля МПКТ у больных, получающих экстракорпоральное лечение. Это имеет принципиальное значение и для ранней диагностики развивающихся нарушений метаболизма кости, и для выявления характера течения ренальной остеодистрофии, и для оценки выраженности изменений фосфорно – кальциевого обмена.

       Хотя для определения интенсивности и характера течения ремоделирования кости у больных на диализе важное значение имеет гистоморфометрия пунктата кости, в клинической практике для определения типа почечной остеодистрофии чаще используется неинвазивная диагностика [, 2000; и др., 2004; 2005; M. Wang et al., 1995; M. J. Siebel et al., 2000]. В ее основе лежит определение содержания в периферической крови иПТГ, биохимических маркеров костного ремоделирования и показателей фосфорно-кальциевого обмена. Как маркер остеогенеза нами было определено у пациентов, получающих программный гемодиализ, в сыворотке крови костная изоформа щелочной фосфатазы (КЩФ), являющийся продуктом деятельности остеобластов [, 2001; 2003], и маркер костной резорбции - С – концевые телопептиды (в – Сross Laps или в – СТх) [M. J. Siebel et al., 2000] (табл. 2) Пациенты с содержанием рекомендованного экспертами по диализной терапии уровня иПТГ для диализных больных (130-300 пг/мл), несколько повышенными уровнями КЩФ и СТх составили, по нашим данным, лишь 10,7%. Эта группа больных, имеет интенсивность ремоделирования кости, близкой к физиологической [ и др., 2004; 2005]. Пациенты с адинамической болезнью кости, у которых уровень ПТГ ниже 130 пг/мл, низкая активность КЩФ и несколько повышенное содержание в – СТх, составили 36,6%. Наиболее представительную группу среди обследованных пациентов составили лица с ВГПТ или высоким уровнем костного метаболизма – 52,7%. У больных с этим типом почечной остеодистрофии содержание ПТГ было выше 300 пг/мл, отмечалось резкое увеличение уровней как маркера остеогенеза – КЩФ, так и рез-

Таблица 2 – Показатели метаболизма костной ткани у пациентов, находящихся на лечение гемодиализом, в зависимости от уровня ПТГ

Показатели	Группа обследованных (ПТГ, пг/мл)	Всего
Контрольная	А 130-300	Б >300	В <130
n/%	28	10/10,7	49/52,7	34/36,6	93/100
ПТГ интактный пг/мл	37±4,6 (15-63)	192±20,1с (135-267)	634±31,7с,** (301-1013)	48±7,3* (361-124)	372±21,6
Общий Са, ммоль/л	2,34±0,093	2,29±0,18	2,04±0,14а	2,67±0,14*	2,28±0,087
Р, ммоль/л	1,20±0,07	2,16±0,18с	2,62±0,14с,*	2,04±0,13с	2,15±0,14с
Са х Р, ммоль2/л2	2,81±0,16	4,95±0,33с	4,41±0,28с	5,44±0,32с	4,90±0,19с
Са2+, моль/л	1,21±0,05	1,01±0,06а	0,99±0,04в	1,29±0,05	1,04±0,05в
Общая ЩФ, МЕ/л	50,6±4,34	89,1±7,33а	156,7±11,9с,*	75,4±16,3а,*	119,6±13,0с
КЩФ, Т - score	0,4±0,24	6,7±1,03*	-1,1±0,35*
CTх, Т - score	7,41±0,53	16,4±0,96*	2,44±0,32*

       Примечания: а) - Р<0,05, в) - Р<0,01, с) - Р<0,001 по сравнению с контролем; *) - Р<0,05, **) - Р<0,01 по сравнению с группой А.

орбции - в – Сross Laps. У всех больных групп Б и В обнаруживалось повышение в сыворотке крови активности общей щелочной фосфатазы и гиперфосфатемия, наиболее выраженные при ВГПТ, снижение уровня ионизированного Са2+. У пациентов с адинамической болезнью кости (группа В) наблюдалось повышение содержания общего кальция и произведения Са х Р (Р< 0,05).

       Снижение МПКТ с развитием остеопении и остеопороза у диализных пациентов зависит от интенсивности метаболизма костной ткани. Наиболее часто остеопороз обнаруживался у диализных больных с высоким обменом костной ткани или ВГПТ – от 47% до 54% в зависимости от изучаемого отдела скелета, остеопения – у 45-53%. У пациентов с пониженным уровнем метаболизма или адинамической болезнью кости остеопороз выявлялся в 29-41% случаев, а остеопения – в 44-59%. При смешанной форме почечной остеодистрофии, когда интенсивность костного метаболизма в целом приближается к физиологической, остеопороз наблюдался лишь в 0-10%, остеопения – в 20-30% случаев.

       В литературе дискутируется вопрос о том, какая зона скелета - поясничный отдел позвоночника, проксимальная часто бедра, дистальная треть предплечья наиболее показателен для выявления системного остеопороза у диализных больных. Большинство авторов на основании корреляционного анализа

Таблица 3 – Т-критерий по данным остеоденситометрии, частота

остеопении и остеопороза

Группа (ПТГ, пг/мл)	А (130-300)	Б (>300)	В (<130)
n	10	49	34
Середина диафиза большеберцовой кости % остеопении и остеопороза	-0,94±0,086 20/10	-2,96±0,143с 45/55	-2,48±0,106в,* 44/40
Дистальный отдел лучевой кости % остеопении и остеопороза	-0,44±0,038 30/0	-2,58±0,174с 53/47	-2,31±0,140с 53/29
Проксимальная фаланга 3-го пальца кисти % остеопении и остеопороза	-0,56±0,035 30/0	-2,51±0,139с 51/49	-2,08±0,152с,* 59/35

Примечание: в)  - Р<0,01, с) - Р<0,001 к группе А, *) - Р<0,05 к группе Б.

факторов, оказывающих влияние на костный и минеральный обмен, указывают на определение МПКТ в дистальной трети предплечья [ и др., 2004; и др., 2007; и др., 2006]. Анализ корреляции между МПКТ трех отделов скелета – середины большеберцовой кости, нижней трети лучевой кости и проксимальной фаланги 3-го пальца «рабочей» руки, определенной методом ультразвуковой остеоденситометрии, и содержанием в сыворотке крови иПТГ, КЩФ и СТх показал наличие обратной связи средней силы между МПКТ нижней трети лучевой кости и ПТГ (Rs=-0,45, P<0,002), а также КЩФ (Rs=-0,51, P<0,001) и СТх (Rs=-0,39, P<0,01). Другие изучаемые параметры корреляции были более слабыми. Эти данные также позволяют склониться к мысли о том, что наиболее оптимальной точкой оценки выраженности системного снижения МПКТ у больных с ТПН, получающих программный гемодиализ, является дистальный отдел предплечья.

       На метаболизм костной ткани, состояние минерального обмена существенное влияние оказывают как системные гормоны, так и локальные факторы регуляции, включающие интерлейкины, ростовые факторы, рецепторный аппарат костных клеток. Исследование содержания основных системных гормонов, некоторых цитокинов и других факторов, участвующих в регуляции костного ремоделирования в физиологических условия, у больных, получающих диализную терапию и относящихся к группе пациентов с высоким уровнем метаболизма костной ткани, выявили значительные изменения их содержания (таблица 4), с повышением гормонов катаболического профиля (кортизол, альдостерон, паратгормон), снижением половых гормонов, играющих исключительно важную роль в регуляции костного ремоделирования с выраженной анаболической направленностью [D. E. Hughes et al., 1996; T. Bellido et al., 1995; S. Manolagas, 2000]. Такой анаболический гормон, как инсулин не проявляет в достаточной мере свой эффект в связи с развитием при уремии инсулинорезистентности [, 2000; и др., 1999; Р. Сайе, , 2003].

Таблица 4- Содержание гормонов в плазме крови у больных с ТПН,

находящихся на хроническом гемодиализе

Гормоны	Контрольная группа, n=22	Больные с ТПН, n=38
До диализа	После диализа
Кортизол, нмоль/л	305±27,3 (138-540)	394±22,4а (227-611)	288±28,3* (154-609)
Альдостерон, пг/мл	151±13,8 (131-169)	279±19,6с (154-316)	99±24,3*** (63-197)
Паратгормон, пг/мл	57±4,6 (15-57)	577±39,3с (267-794)	413±38,4с,*** (146-516)
Кальцитонин, пмоль/л	15,3±1,3 (5,5-23,8)	21,8±1,66а (14,6-38,5)	16,9±1,72 (10,9-24,7)
Тестостерон, нг/мл (мужчины), n=14	6,9±0,60 (4,1-10,6)	5,3±0,41а (2,8-11,0)	4,7±0,54в (2,4-7,8)
Эстрадиол, пг/мл (женщины), n=21	151±18,8 (136-211)	128±19,1 (68-159)	111±11,9а (53-141)
Инсулин, пмоль/л	91±8,2 (37-160)	194±14,7с (49-246)	148±13,7а,* (52-219)

Примечание: а)  - Р<0,05, в)  - Р<0,01, с) - Р<0,001 с контрольной группой,