К А Р Т А З Д О Р О В Ь Я
(Составлена Смирновой Ниной Павловной)
Ф. И.О.___________________________________________________________ Дата рождения, город проживания_____________________________________ Группа крови _______________________________________________________ Ваш рост и вес__________________________________________________ Головная боль. Да, нет. Затылок, лоб, виски, боковая поверхность, половина. «Обруч», «муть в голове». Со рвотой, без рвоты. Утром, вечером, в течение дня. После перегрузок нервных, физических, без явного повода. Как часто_____________________ (здесь и далее по всем пунктам подчеркивать). Метеозависимость. Да, нет. Головокружения, нарушение координации, шаткость походки. Шум, звон в ушах. Снижение слуха. Снижение памяти, способности сосредоточиться. Активное выпадение волос. Ухудшение зрения, слезотечение, чувство инородного тела в глазах. Дальнозоркость, близорукость, глаукома,_____________________________ Носовые кровотечения. Как часто ____________________________________ Артериальное давление. Указать рабочее и склонность к повышению, понижению, до каких цифр____________________________________________ Боли в области сердца. Характер_____________________________________Как часто, после чего______________________________________________
Нарушение сердечного ритма. Какого характера. День, вечер, ночь. После чего___________________________________________________________ Частота простудных заболеваний и/или обострений хр. ринита, гайморита, тонзиллита, бронхита_____________________________________________ Чувство нехватки воздуха, одышка, пневмония в анамнезе. Кашель «без причины», першение в глотке «без повода», слизь в глотке «без повода», сухость во рту.19.Аллергия. На что___________________________________________________
Как проявляется__________________________________________________
20.Правое подреберье (область печени и желчного пузыря). Боль, тяжесть, перенес вирусный гепатит, желчнокаменная болезнь, размеры конкрементов___________
21.Левое подреберье (область поджелудочной железы). Боль, тяжесть, до еды, после еды, независимо от еды, при пищевых погрешностях.
22.Область желудка. Боль, спазмы, ком, «булыжник», распирание. До еды, после еды, независимо от еды, ночью. Тяжесть после еды, независимо от еды.
23.Рвота, тошнота (до, во время, после еды, независимо от еды). Изжога, отрыжка воздухом или с кислотой, жжением. Рефлюкс. Частая икота.
24.Аппетит. Нормальный, снижен, повышен.
25.Количество употребляемой чистой воды (помимо чая, компота и т. п.)_______
26.Любимый вкус. Кислый, сладкий, соленый, острый, пряный, горький, никакой.
27.Любимый цвет. Синий, зеленый, красный, белый, серый, черный, желтый, песочный, никакой.
28.Неприятный привкус во рту. Горький, кислый, тухлый, пресный, металлический, просто неприятный.
29.Непереносимость жирной пищи, молока, кисломолочных продуктов, овощей в больших количествах, мяса.
30.Любовь к горячей пище, холодной, умеренной по температуре.
31.Газообразование в кишечнике. Если повышено, то от растительной пищи, бобовых, молока, кисломолочных продуктов, сладкого, теста.
32.Боли в животе (не связанные с месячными у женщин). Если да, то в каком месте: внизу, в нижних углах, около пупа, весь живот. Колики: да, нет.
33.Стул. Нормальный, запоры до _____ дней, как давно ____________________.
Поносы, как часто, после чего_________________________________________.
Предрассветный понос. Цвет: коричневый, светлый.
34.Мочеиспускание. Нормальное, скудное, учащенное с малым количеством, болезненное, безболезненное, частичное недержание. Склонность к циститам.
35.Почки. Боли в области почек, мочекаменная болезнь, конкременты до_____.
Хронический воспалительный процесс.
36.Менструальный цикл. Нормальный, нарушен, в каких границах___________.
Очень обильно, скудно. Болезненно, очень болезненно. Предменструальный синдром (в виде раздражительности, нагрубания и болезненности молочных желез, отеков). Поликистоз, эндометриоз, фибромиома матки. Бесплодие I, II. Менопауза ______ лет. Патологический климакс. Хр. аднексит. Молочница. Половые инфекции (да, нет, вписать какие если есть).
37. Мастопатия, да, нет. В какой форме, какая грудь (левая, правая, обе).
38.Простата. Хр. простатит, аденома, снижение потенции, снижение либидо. Тянущие боли внизу живота. Нарушение мочеиспускания. Половые инфекции (да, нет, вписать какие если есть).
39.Сон нормальный, трудно уснуть, трудно проснуться, тревожный, прерывистый, чувство беспричинной тревоги при пробуждении.
40.Работоспособность нормальная, снижена, упадок сил временами, хр. усталость, хр. сонливость.
41.Позвоночник не беспокоит, боли, онемение в _____________________ обл.,
Остеохондроз, сколиоз, межпозвоночные грыжи, нестабильный. Плоскостопие.
42.Суставы не беспокоят. Болят плечевые, локтевые, лучезапястные, тазобедренные, коленные, голеностопные, пальцы кисти, стопы. С покраснением, с припухлостью, без. Тугоподвижность. Хруст в суставах. Боли в костях (например, берцовые, плечевые).
43.Хронический пародонтоз, ранний кариес, острый кариес.
44.Боли в мышцах не после физической нагрузки. Судороги: каких мышц _______________________________ (ночь, день, поза, мышечное напряжение).
45.Отеки: да, нет. Веки, лицо, когда______________________________________.
Ноги, когда _______________________________. Общие: да, нет.
46. Холодобоязнь: да, нет. Холод конечностей всегда. Состояние внутреннего холода. Чувствительность спины, поясницы к холоду, сквозняку.
47.Варикозное расширение вен: да, нет. Тромбофлебит, трофическая язва.
48.Склонность к депрессии: да, нет. Время года_________________________.
49.Наиболее частые эмоции: раздражительность, агрессивность, пугливость, тревожность, обидчивость, уныние, сомнения, самоедство.
50.Травмы головы: да, нет.
51.Оперативные вмешательства _______________________________________
52.Потливость избыточная, при каких обстоятельствах, в какое время дня, в какое время года, как давно?
53.Состояние щитовидной железы: норма, узловой зоб, киста, снижение функции (гипотиреоз), повышение функции (гипертиреоз), аутоиммунный тиреоидит (АИТ), не знаю.
54.Кожные высыпания – есть, нет. Если есть – какого характера и в каких частях тела?
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
55.Ваша профессия, есть ли проф. вредности, много ли времени Вы проводите за компьютером?_____________________________________________________
56.Есть ли у Вас дома кошка, собака?___________________________________
57.Употребляете ли Вы пиво? Как часто?_________________________________
58.Что беспокоит больше всего на сегодняшний день?
59.Есть ли у Вас опыт приема БАД фирмы NSP?
60.Дополнения: жалобы, клинический диагноз(ы), результаты обследования, в том числе уровень сахара в крови.
