D - Сахарный диабет 1 типа
E - 03 : Хроническая сердечная недостаточность
Вегетативная сердечная нейропатия и раннее прогрессирующее ухудшение функции почек у больных сахарным диабетом 1 типа без макроальбуминурии
Steven Orlov*, David Z. I. Cherney†, Rodica Pop-Busui‡, Leif E. Lovblom*, Linda H. Ficociello§, Adam M. Smiles§, James H. Warram§, Andrzej S. Krolewski§, Bruce A. Perkins* / Сведения об авторах
*Отделение эндокринологии и метаболизма, клинический отдел, больница Маунт Синай, университет Торонто, Торонто, Онтарио, Канада;
†Отделение нефрологии, центральная больница Торонто, университет Торонто, Торонто, Онтарио, Канада;
‡Отделение метаболизма, эндокринологии и диабета, кафедра внутренних болезней, медицинский факультет Мичиганского университета, Мичиганский университет, Энн-Арбор, Мичиган;
§Отделение генетики и эпидемиологии, научно-исследовательский отдел, медицинский департамент, центр диабетологии Джослина, Гарвардская медицинская школа, Бостон, Массачусетс
Автор для переписки: д-р Bruce A. Perkins, отделение эндокринологии и метаболизма, университет Торонто, головной центр диабетологии, больница Маунт Синай, L5-210, 60 Мюррей Стрит, П/я 16, Торонто, ON, Канада M5T 3L9. Эл. почка: *****@***on. ca
Журнал: Clin J Am Soc Nephrol.
Год: 2015 /месяц: июль
Том: 10
Страницы: 1136 - 1144
doi: 10.2215/CJN.11441114
РЕЗЮМЕ
Актуальность темы
Вегетативная сердечная нейропатия прогнозирует дальнейшие неблагоприятные нефрологические исходы в общей популяции. Данное исследование было призвано определить ее взаимосвязь с ранним прогрессирующим ухудшением функции почек при сахарном диабете 1 типа.
Дизайн, условия, участники и оцениваемые показатели
Подгруппу участников с нормоальбуминурией (n=204) или микроальбуминурией (n=166) из первого Джослиновского нефрологического исследования обследовали на предмет вегетативной сердечной нейропатии с использованием вариабельности сердечного ритма в ходе визитов исходной оценки, проводившихся с января 1991 года по апрель 1992 года. Вегетативная сердечная нейропатия определялась как вариабельность интервала R-R на ЭКГ (средняя циркулярная суммарная величина) <20. Участникам также проводили исходное и последующее контрольное определение расчётной скорости клубочковой фильтрации. Раннее прогрессирующее ухудшение функции почек определяли по двум критериям: раннему снижению скорости клубочковой фильтрации (скорость снижения расчетной скорости клубочковой фильтрации, оцениваемой по цистатину C, <−3,3%/год) и инцидентной развернутой хронической болезни почек (стадии ≥3, определяемой по расчетной скорости клубочковой фильтрации [вычисляемой по методу группы исследований модификации диеты при почечной патологии] <60 мл/мин на 1,73 м2 поверхности тела). Связь с исходным наличием вегетативной сердечной нейропатии оценивали с помощью скорригированной логистической регрессии и пропорциональных рисков Кокса.
Результаты
Из 370 участников, у 47 (13%) отмечалось исходное наличие вегетативной сердечной нейропатии, у 51 (14%) отмечалось раннее снижение скорости клубочковой фильтрации, а у 68 (18%) отмечалась инцидентная развернутая хроническая болезнь почек на протяжении контрольного наблюдения с медианой 14 лет. Раннее снижение скорости клубочковой фильтрации возникало у 15 (32%) из 47 пациентов с исходным наличием вегетативной сердечной нейропатии и у 32 (10%) из 323 пациентов без исходного наличия вегетативной сердечной нейропатии (P<0,001). Исходное наличие вегетативной сердечной нейропатии было четко связано с возможностью раннего снижения скорости клубочковой фильтрации (скорректированное отношение шансов: 4,09; 95% доверительный интервал: 1,65‑10,12; P=0,002). Инцидентная развернутая хроническая болезнь почек была отмечена у 22 (47%) пациентов с исходным наличием вегетативной сердечной нейропатии и у 46 (14%) пациентов без исходного наличия вегетативной сердечной нейропатии (P<0,001). Вегетативная сердечная нейропатия была независимо связана с инцидентной развернутой хронической болезнью почек (скорректированное отношение шансов: 2,76; 95% доверительный интервал: 1,44-5,30; P=0,002).
Выводы
Вегетативная сердечная нейропатия была четким независимым прогностическим фактором долгосрочного риска раннего прогрессирующего ухудшения функции почек при сахарном диабете 1 типа. В дальнейших исследованиях необходимо изучить механизмы, посредством которых вегетативная сердечная нейропатия может быть связана с ухудшением функции почек.
КОММЕНТАРИИ
Согласно историческим данным, примерно у четверти пациентов с сахарным диабетом 1 типа развивается диабетическая нефропатия после 30 лет контрольного наблюдения, которая характеризуется альбуминурией или снижением скорости клубочковой фильтрации.
Кроме ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, играющей ведущую роль, вегетативная нервная система также вносит свой вклад в регуляцию функции почечной гемодинамики, и активирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему посредством симпатической импульсации к почечной сосудистой сети и юкстагломерулярному аппарату. Вегетативная дисфункция может быть оценена по вариабельности сердечного ритма — текущей изменчивости интервала между двумя сердечными сокращениями в частоте сердечных сокращений при дыхании. Аномальная вариабельность сердечного ритма или другие валидизированные пробы для оценки сердечно-сосудистых вегетативных рефлексов часто используются для выявления вегетативной сердечной нейропатии – состояния, характеризующегося вегетативной дисфункцией сердечно-сосудистой системы.
Целью авторов настоящего исследования было определить взаимосвязь между вегетативной сердечной нейропатией и ранним прогрессирующим ухудшением функции почек, включая развитие раннего снижения скорости клубочковой фильтрации и развернутую хроническую болезнь почек, у больных с сахарным диабетом 1 типа без макроальбуминурии, наблюдавшихся на протяжении 16 лет.
Для определения изменений скорости фильтрации со временем, оценивали расчетную скорость клубочковой фильтрации по уровню цистатина C в сыворотке крови (eGFRЦистатин C) по формуле eGFRЦистатин C = (8,67/цистатин C)−4,2, поскольку оценка, основанная на определении уровня цистатина C была валидизирована как более точная, чем основанная на определении уровня креатинина, при функции почек, находящейся в пределах нормального диапазона.
Из 370 участников с сахарным диабетом 1 типа, обследованных в клинике Джослина, у 204 отмечалась устойчивая нормоальбуминурия, у 27 развилась впервые возникшая микроальбуминурия, a у 139 отмечалась устоявшаяся микроальбуминурия. У 47 (13%) пациентов отмечалась исходная вегетативная сердечная нейропатия, у 51 (14%) отмечалось раннее снижение скорости клубочковой фильтрации, и у 68 (18%) развилась инцидентная развернутая хроническая болезнь почек. Участники с впервые возникшей или устоявшейся микроальбуминурией по сравнению с субъектами с устойчивой нормоальбуминурией имели более высокую распространенность исходной вегетативной сердечной нейропатии (у 31 [19%] по сравнению с 16 [8%]; P=0,002), у них чаще развивались раннее снижение скорости клубочковой фильтрации (у 37 [22%] по сравнению с 14 [7%]; P<0,001) и развернутая хроническая болезнь почек (стадии ≥3) (у 38 [23%] по сравнению с 30 [15%]; P<0,001).
Исходное наличие вегетативной сердечной нейропатии было независимым прогностическим фактором инцидентной развернутой хронической болезни почек (относительный риск: 2,76; 95% доверительный интервал: 1,44-5,30; P=0,002). По сравнению с пациентами без нейропатии, участники с исходным наличием нейропатии были старше, имели большую продолжительность заболевания сахарным диабетом, более высокие уровни гликозилированного гемоглобина (HbA1c) в крови, более низкую расчетную скорость клубочковой фильтрации, более высокую степень экскреции альбумина с мочой и включали больший процент лиц с микроальбуминурией.
Таким образом, вегетативная сердечная нейропатия является самостоятельным фактором риска раннего прогрессирующего ухудшения функции почек у больных сахарным диабетом 1 типа пациентов без макроальбуминурии.
Жак Шанар (Jacques CHANARD)
Профессор нефрологии
