Регистрационный №_________ Директору ГБПОУ ВО «ВКСПТ»
Откуда узнали про наш колледж____________________________________________________
Фамилия_____________________________________ Имя_________________________________________ Отчество (при наличии)________________________ Дата рождения________________________________ Место рождения_______________________________ | Гражданство_________________________ ____________________________________ Документ, удостоверяющий личность |
(наименование) | |
(серия, номер) ____________________________________ | |
(кем выдан, дата выдачи) |
проживающего (ей) по адресу:
регистрации места жительства (с индексом)_____________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
фактически (с индексом)_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
контактные телефоны:
домашний (с кодом города или района)______________________________________________
родителей (законных представителей): мать (опекун)_____________________________________
отец (опекун)_______________________________________________________________________
абитуриента (мобильный)____________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять документы и зачислить меня для обучения по профессии ___________________
__________________________________________________________________________________
О себе сообщаю следующие данные:
завершил (а) обучение в ________году в___________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(наименование образовательного учреждения)
аттестат об основном общем образовании, среднем общем образовании, диплом
(нужное подчеркнуть)
номер_____________________________________________________________________________
дата выдачи________________________________________________________________________
иностранный язык__________________________________________________________________
(наименование, не изучал)
в общежитии нуждаюсь (не нуждаюсь)_________________________________________________
родители (законные представители):
отец (опекун)______________________________________________________________________,
где и кем работает__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
мать (опекун)_____________________________________________________________________,
где и кем работает__________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Имеете ли Вы статус? Сироты: да, нет Инвалида да, нет Лица с ОВЗ да, нет
(Нужное подчеркнуть) (Нужное подчеркнуть) (Нужное подчеркнуть)
Необходимы ли Вам дополнительные условия для обучения? Да, нет
«______»__________________2017 г. _____________________ (подпись поступающего)
Среднее профессиональное образование получаю впервые (не впервые)________________
____________________ (подпись поступающего)
С лицензией на право осуществления образовательной деятельности серии 36Л01 № 000, выданной департаментом образования, науки и молодежной политики Воронежской области 30.11.2015 г., свидетельством о государственной аккредитации образовательных программ серии 36А01 № 000, выданным департаментом образования, науки и молодежной политики Воронежской области 13.11.2015 г., приложениями к ним, Правилами приёма в колледж, ОПОП, Уставом колледжа и условиями обучения в нем ознакомлен (а).
_____________________ (подпись поступающего)
С датой представления оригинала документа об образовании и (или) документа об образовании и о квалификации ознакомлен (а).
_____________________ (подпись поступающего)
В соответствии с Федеральным законом от 01.01.2001 г. «О персональных данных» я выражаю согласие на осуществление колледжем передачи, обработки и предоставление всех моих персональных данных, полученных колледжем в связи с приемом поступающих, с использованием бумажных, электронных носителей, с использованием автоматизированных систем. Мне известно, что колледж имеет право распространять информацию о моих персональных данных третьи лицам, в случае и в порядке, не запрещенных действующим законодательством Российской Федерации.
_____________________ (подпись поступающего)
__________________________________________________________________________________
Подпись лица принявшего оригиналы документов_______________________________________
