Форма заявления (заполняется собственноручно)

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

(заполняется собственноручно)

Директору

Благотворительного детского фонда «Вместе навсегда»

  Стопневичу Сергею Николаевичу

Дата: «____» ______________20___ г.

от ______________________________________________________________________ (далее – Родитель)

  (ФИО)

паспорт _________ ___________________, выдан

  (серия)         (номер)

__________________________________________________________________________________

(кем выдан)

___________________________

  (дата выдачи)

  Заявление

Прошу предоставить благотворительную помощь на лечение моего сына / дочери / опекаемого

________________________________________________________________________________________

(ФИО Ребёнка)

____________________________

  (дата рождения)

История заболевания (диагноз, проведенное лечение, последняя дата обследования)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Причина обращения в Фонд (раскрыть)________________________________________________

_________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Подпись: ___________________

Для рассмотрения Заявления прилагаются следующие документы:

Копия последнего медицинского заключения с диагнозом (на бланке клиники, с подписью врача и печатью) и показание к операции. Последняя выписка из истории болезни. Справка об инвалидности ребёнка, если ребёнок признан инвалидом. Документальное подтверждение стоимости запрашиваемой помощи. Копия свидетельства о рождении ребёнка (для детей всех возрастов, в т. ч. старше 14 лет) Копия паспорта ребенка – для детей старше 14 лет. Копия загранпаспорта ребёнка и сопровождающего Родителя, если есть показания для проведения операции заграницей. Копия паспортов Родителя(ей) ребёнка. Копия постановления об установлении опеки (попечительства), если ребёнок находится под опекой (попечительством). Справка с места работы Родителя(ей). Справка о доходах членов семьи по форме 2-НДФЛ за последний год. Справка о пенсиях и детских пособиях, если Родитель(и) не работает(ют). Фотография ребёнка (цветная фотография в неформальной обстановке, формат фотографии-JPEG). История про ребёнка в произвольной форме.

Настоящим Родитель подтверждает, что:

Лечение не оплачивается из других источников. Он ознакомлен и согласен с условиями «Договора об оказании благотворительной помощи» благотворительного детского фонда «Вместе навсегда». Представленные им в качестве приложений к настоящему Заявлению документы содержат достоверную информацию. В случае ухудшения состояния здоровья ребенка вплоть до наступления смертельного исхода во время подготовки к лечению, в связи с тем, что лечение не было начато сразу после подачи Заявления, не имеет никаких претензий к Фонду. В случае безрезультатного лечения или лечения, повлекшего за собой ухудшение состояния Ребенка вплоть до смертельного исхода, не имеет никаких претензий к Фонду. Обязуется предоставить копию выписного эпикриза и протокола операции из Медицинской организации, где проводилось лечение Ребенка после окончания лечения. Обязуется немедленно сообщить о невозможности проведения лечения в определенные сроки, предоставив оправдательные документы. Обязуется предоставить итоговые счета от Медицинской организации, где проводилось лечение Ребенка после окончания лечения.

Для связи со мной прошу использовать следующие контактные данные:

Адрес для переписки (с указанием индекса): _________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Домашний телефон (с кодом города): _______________________________________________________

Мобильный телефон: ____________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________________________

Также подтверждаю, что настоящее Заявление подписано мной добровольно, без какого-либо внешнего воздействия морального или физического характера, что мне понятен смысл всех положений, содержащихся в настоящем Заявлении, а также все проистекающие из них мои обязательства и действия.

_____________________________________________________________________________________

(ФИО полностью и подпись Родителя)