A - Острая почечная недостаточность, приведенная без уточнения
C - 05: дистальный канальцевый ацидоз
Нарушения кислотно-основного равновесия у пациентов, получающих интенсивную терапию: этиология, патофизиология и лечение
Сведения об авторах Mohammed Al-Jaghbeer и John A. Kellum+
Центр неотложной нефрологии, центр CRISMA, кафедра реанимации и интенсивной терапии Питтсбургского университета, Питтсбург, Пенсильвания, США
+Корреспонденцию и запросы на перепечатку материала направлять John A. Kellum; эл. почта: *****@***upmc. edu
Журнал: Nephrol. Dial. Transplant.
Год: 2015 / Месяц: июнь
Том: 30
Страницы: 1104-1111.
doi: 10.1093/ndt/gfu289
РЕЗЮМЕ
Нарушения кислотно-основного равновесия очень часто отмечаются у тяжелобольных и травмированных пациентов, a также вносят существенный вклад в уровень заболеваемости и смертности. Понимание патофизиологии этих расстройств крайне важно для их надлежащего лечения. В данном обзоре рассматриваются этиология, патофизиология и лечение нарушений кислотно-основного равновесия у пациентов, получающих интенсивную терапию — с уделением особого внимания доказательствам из последних исследований, изучавших влияние инфузионной терапии при реанимации на кислотно–основное равновесие и ее последствия.
Ключевые слова: кислотно-основная физиология, ацидоз, алкалоз, анионный интервал, разница сильных ионов
КОММЕНТАРИИ
Специалистам современного отделения реанимации и интенсивной терапии часто приходится сталкиваться с комплексными нарушениями кислотно-основного и электролитного равновесия. У 64% тяжелобольных пациентов отмечается метаболический ацидоз. Хотя обычно считается, что в большинстве случаев нарушения кислотно-основного равновесия являются легкими и проходят самостоятельно без какого-либо вмешательства, крайние изменения уровня pH крови в любом направлении, особенно в случае их быстрого развития, могут иметь существенные полиорганные последствия. Прогресс в оценке кислотно–основного равновесия поможет понять влияние инфузионной терапии у тяжелобольных пациентов.
В данном обзоре рассматриваются частые причины кислотно-основных аномалий у тяжелобольных пациентов, исследуются доказательства того, что данные состояния причиняют ущерб пациентам, и вкратце рассматриваются различные стратегии лечения.
Для тех, кому необходимо вспомнить институтский курс и рассмотреть основные положения.
Причины метаболического ацидоза:
Увеличенный анионный интервал
Почечная недостаточность
Кетоацидоз
Диабетический
Алкогольный
Вследствие голодания
Метаболические нарушения
Лактатный ацидоз
Токсические вещества
Метанол
Этиленгликоль
Салицилаты
Паральдегид 5-оксопролин (пироглутамовая кислота)
Сепсис
Гиперхлоремический (неанионный интервал)
Почечный канальцевый ацидоз
Желудочно-кишечный
Диарея
Дренирование тонкого кишечника/поджелудочной железы
Ятрогенный
Парентеральное питание
Раствор натрия хлорида
Ингибиторы карбоангидразы
Ионообменные смолы
Анионный интервал вычисляется как разность между уровнем катионов (Na+ и K+) и анионов (Cl− и HCO−3) в сыворотке крови. Обычно, данный ‘интервал’ создается альбумином и, в меньшей степени, фосфатом. Сульфат и лактат также способствуют небольшому количеству, обычно <2 мЭкв/л. Другие белки плазмы крови, помимо альбумина, в совокупности имеют тенденцию к нейтральности, за исключением редких случаев аномальных парапротеинов, например, при миеломной болезни.
На практике, анионный интервал (АИ) вычисляют следующим образом:
AИ=([Na+]+[K+])−([Cl−]+[HCO−3])
Благодаря низкому и узкому диапазону его внеклеточных концентраций, K+ часто не учитывается при вычислении. Нормальное значение анионного интервала составляет 12 ± 4 (если [K+] учитывается) или 8 ± 4 мЭкв/л (если [K+] не учитывается).
Дифференциальная диагностика метаболического алкалоза (увеличение разницы сильных ионов)
Потеря хлоридов <натрия
Хлорид-чувствительный (концентрация Cl− в моче <10 ммоль/л)
Потеря с содержимым желудка и кишечника
Рвота
Дренирование желудка
Диарея с потерей хлоридов (ворсинчатая аденома)
После применения мочегонных средств
После гиперкапнии
Хлорид-нечувствительный (концентрация Cl− в моче >20 ммоль/л)
Избыток минералокортикоидов
Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна)
Вторичный гиперальдостеронизм
Синдром Кушинга
Синдром Лиддла
Синдром Бартера
Экзогенные кортикостероиды
Чрезмерное употребление солодки (лакричника)
Продолжающееся применение мочегонных средств
Экзогенная натриевая нагрузка (>хлоридов)
Введение солей натрия (ацетат, цитрат)
Массивные переливания крови
Средства парентерального питания
Плазмозамещающие растворы
Натрия лактат (раствор Рингера)
Прочее
Выраженный дефицит внутриклеточных катионов
Магний, калий
Жак Шанар (Jacques CHANARD)
Профессор нефрологии
