Гидрогелевые раневые покрытия в лечении венозных трофических язв (стр. 3 )

Таблица 2. Результаты  применения Гелепрана и стандартной терапии

Состояние язв	Гелепран (n=68)	Стандартное лечение (n=36)
Заживление язв	Полное	32 (47,1%)	10(27,8%)
В том числе в течение 1месяца	9 (13,2%)*	3 (8,3%)*
Сокращение площади  > 50%	20 (29,4%)	11(30,5%)
Сокращение площади  = 50%	5(7,3%)	1(2,8%)
Сокращение площади < 50%	11(16,2%)	14(38,9%)

*- из общего количества  пациентов

Эффективность применения Гелепрана  была подтверждена цитологическим исследованием мазков-отпечатков с язвенной поверхности: уменьшением количества нейтрофилов в среднем на 30,0%, увеличением количества полибластов в поле зрения более чем в 2,5 раза, повышением уровня макрофагов с 1 до 9% клеток в поле зрения и фибробластов с 0-1% до 6-22%.

Применение Гелепрана, по сравнению с контрольной группой, способствовало снижению микробной контаминации в большем проценте случаев. Это было подтверждено результатами бактериологического исследования, по данным которого у 36 (52,9%) больных  степень микробной обсемененности поверхности язвы снизилась с 107-9 до 103-4  КОЕ/МЛ. Кроме того, в 11 (16,2 %) случаях произошло изменение микрофлоры  на условно-патогенную и  сапрофитную, у 11 (16,2%) пациентов посев в процессе лечения стал стерильным (таблица 3).

В результате лечения Гелепраном с лидокаином отмечено полное купирование болевого синдрома у 83,8% больных, в то время как в контрольной группе на фоне дополнительного перорального приема анальгетических средств - в 75,0% случаев.

Раневое покрытие Гелепран хорошо переносилось больными. Небольшое чувство жжения купировалось локальной гипотермией. Серьезных побочных эффектов не наблюдалось ни в одном случае. Отмечено удобство применения гидрогеля, безболезненность смены повязки, образование негрубого  косметического рубца после заживления язвы.

Таблица 3. Изменение микробного пейзажа в процессе лечения

Изменение микробного пейзажа	Количество наблюдений (%)
Лечение Гелепраном n=68	Стандартное лечение n=36
Снижение степени микробной обсемененности менее 105  КОЕ/МЛ	36(52,9%)	16(44,4%)
Полная бактериальная элиминация	11(16,2%)	5(13,9%)
Смена микрофлоры	11(16,2%)	8(22,2%)
Посев стерилен на протяжении всего лечения	7(10,3%)	3(8,3%)
Повышение уровня бактериальной обсемененности	2(2,9%)	4(11,1%)
Смена Ps. Aerugenosa на Pr. mirabilis	1(1,5%)	-

Результаты применения гидрогелей зарубежного производства

Помимо Гелепрана, для лечения венозных трофических язв у 30 больных мы использовали гидрогелевую пластину Супрасорб G и аморфные гидрогели Супрасорб G, Комфил Пурилон Гель. Механизм их действия также связан с гидроактивностью. Отличительной особенностью пластины Супрасорб G от Гелепрана служит наличие тонкого водонепроницаемого слоя полиуретана  на внешней стороне пластины, защищающего рану от проникновения микроорганизмов и замедляющего высыхание.

В зависимости от исходного состояния язвы, которое и определяло начальную местную терапию,  все пациенты были предварительно разделены на две подгруппы. Первую подгруппу составил 21 (70,0%) пациент с венозными трофическими язвами в I-II стадии раневого процесса. Поверхность язв  во всех случаях была неровной: местами имелись различные по величине углубления. Сами язвы представляли собой вид кратера или желоба с наложениями в области дна и (или) краев фибрина. Регенераторные процессы были выражены слабо, отмечались вялые грануляции, и у большинства больных (13) отсутствовала эпителизация.

Для увеличения площади соприкосновения неровной язвенной поверхности с гидрогелем и усиления терапевтического эффекта в качестве местной терапии в этой подгруппе мы применяли повязки с аморфными формами. Пурилон Гель нами использовался в 6 (20,0%), Супрасорб G - в 15 (50,0%) случаях.

Во вторую подгруппу вошли 9 (30,0%) пациентов с поверхностными трофическими язвами, среди  которых у 4-х была диагностирована I-II стадия раневого процесса. У этих больных на фоне частично заполняющих раневую поверхность грануляций и легкой краевой эпителизации имелся фибринозный налет. У 5 пациентов язвы были чистыми, полностью выполнены грануляциями, с краевой эпителизацией  (у 2 - с выраженной, у 3 - с легкой), что соответствовало II-III стадии раневого процесса. В отличие от предыдущей подгруппы, язвенная поверхность у этих больных была ровной, что позволило нам начать их лечение при помощи Супрасорба G в виде пластины.

Лечение проводили в течение месяца. Контрольные осмотры осуществляли один раз в 6-8 дней, во время которых оценивали эффективность терапии по изменению характера язвенного дефекта и окружающих тканей, регрессу болевого синдрома, результатам цитологического исследования.

В результате применения гидрогелей в течение одного месяца язвы зажили у 4 (13,3%) пациентов. У всех из них заживление наступило на фоне лечения Супрасорбом G без предварительного использования аморфных гидрогелей. У 23 пациентов отмечена положительная динамика в виде очищения раневой поверхности от фибрина, роста грануляционной ткани и эпителизации.

Помимо стимуляции процессов регенерации, также отмечено, что повязки с гидрогелями обладали  обезболивающим  эффектом. На начальном этапе исследования 90,0% пациентов предъявляли жалобы на боли, чувство тяжести и дискомфорта в области трофической язвы. Уже после первых перевязок с Супрасорбом и Пурилоном 50,0% больных отмечали уменьшение чувства дискомфорта и боли. Через 2,5 недели полное купирование болевого синдрома без дополнительного назначения анальгетиков было достигнуто у 22 (81,5%) больных, а к концу месяца боль не беспокоила 25 (92,6%) пациентов.

Значение кислотности язвенной поверхности для  процесса заживления

Величина водородного показателя (рН) является важной характеристикой кислотно-основного состояния (КОС) раны. Его исследованию посвящено много работ отечественных и зарубежных авторов, по данным которых диапазон колебаний рН раневого экссудата находится в достаточно широких пределах. Известно, что свеженанесенная асептическая рана имеет щелочную реакцию среды, острая гнойная – кислую (рН < 7), а хронизация раны сопровождается сдвигом рН в сторону алкалоза (pH > 7). Оптимальная активность фибробластов была обнаруживается при рН от 6,9 до 7,8, а эпителиоцитов в кислой среде (рН < 7,0).

Работами ряда зарубежных исследователей показано, что язвы заживают быстрее у пациентов, для лечения которых используется эмульгированная забуференная мазь, которая независимо от изменения рН раневого экссудата сохраняет свои кислотные свойства.

Значения рН поверхности кожи голеней нами изучены у пациентов с различными формами ХВН (2-5 класс по СЕАР), а  у больных с открытыми трофическими язвами (6 класс) определены его изменения в зависимости от преобладающей стадии раневого процесса. Кроме того, мы провели местное лечение гидрогелевым раневым покрытием Гелепран с заданным рН.

Нами выполнена рН-метрия у 242 пациентов с ХВН 2-6 классов (по СЕАР) и у 38 человек без признаков заболеваний вен.

В зависимости от степени выраженности проявлений ХВН все больные были подразделены на три клинические группы: ХВН 2-3, 4-5  и 6 классов (по СЕАР). Пациенты ХВН 6 класса рассматривались нами в зависимости от преобладающей стадии раневого процесса: I стадия (экссудации) - 26, II стадия (грануляции) - 51,  III стадия (эпителизации)- 35 человек.

Средний возраст больных с ХВН 2-3 класса составил  51,6 ± 1,9 лет при ВБНК и 54,2±3,1 лет при ПТБ нижних конечностей, что практически в 1,5 раза больше, чем у здоровых лиц (28,6±1,9 лет). Пациенты ХВН (4-6 класса) были старше (средний возраст - 58,6 ± 1,3 лет).

В результате проведенного исследования выявлено, что рН кожи у пациентов без венозной патологии в области  медиальной лодыжки составил 5,38±0,09, в средней трети голени - 5,38±0,08, что соответствует данным литературы, посвященной этому вопросу. В последующем эта группа рассматривалась нами как контрольная (таблица 4).

При исследовании КОС кожи в первой и второй группах также была выявлена кислая реакция среды. Это подтверждает впервые введенную в 1928 году Н. Schade и A. Marchionini теорию «кислой мантии кожи»,

Вместе с тем, при сравнении значений водородного показателя в исследуемых точках контрольной группы и больных ХВН 2-5 класса отмечены некоторые различия. Наиболее кислой оказалась реакция поверхности кожи при ПТБ (ХВН 4-5 класса), преимущественно в области медиальной лодыжки 4,83±0,092 (р<0,05, по сравнению с группой пациентов без заболеваний вен). У  пациентов с ВБНК выявлен статистически достоверный сдвиг в щелочную сторону:  в области медиальной лодыжки - 5,82±0,09, в средней трети голени - 5,88±0,09 (р<0,01). Кислотность кожи  у пациентов с ПТБ (ХВН 2-3 класса) и с ВБНК (ХВН  4-5 класса)  достоверно не отличалась от группы контроля и составила в области медиальной лодыжки 5,15±0,11 и 5,49±0,094, в средней трети  голени 5,25± 0,097 и 5,61±0,1 (ПТБ и ВБНК соответственно).

Таблица 4. Уровень рН кожи в норме и при ХВН 2-5 класса (n = 168)

Исследуемые группы (n-количество пациентов)	Зоны определения рН	Значение рН (М±m)
Без заболеваний вен (n=38)	Медиальная лодыжка Средняя треть голени	5,38± 0,09 5,38± 0,08
ХВН 2-3 класса (n=75)	ВБНК (n=44)	Медиальная лодыжка Средняя треть голени	5,82± 0,095* 5,88± 0,1*
ПТБ  (n=31)	Медиальная лодыжка Средняя треть голени	5,15± 0,11 5,25± 0,097
ХВН 4-5 класса (n=55)	ВБНК (n=34)	Медиальная лодыжка Средняя треть голени	5,49± 0,094 5,61± 0,1
ПТБ  (n=21)	Медиальная лодыжка Средняя треть голени	4,83±0,092* 4,9±0,12*

* Р < 0,01 (по сравнению с группой пациентов без признаков заболеваний вен)