В государственную инспекцию ГОСТЕХНАДЗОРА города Москвы
(наименование инспекции)
от ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения _00.00.0000г.., место рождения __г. Москва______________
(республика,
___________________________________________________________________________
край, область, автономный округ, район, населенный пункт)
Проживающего(ей) 117414 ,
(адрес места жительства, пребывания)
___________________________________________________________________________________________________________
Паспорт (или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие регистрацию вид(ы) Паспорт_____________________________________
серия(и) 45 01 номер(а) 3546652_________________________________
выдан(ы) 00.00.0000г. Отрадное города Москвы
_______________________________________________________________
(когда, кем)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать, заменить удостоверение тракториста-машиниста (тракториста) (ненужное зачеркнуть) в связи с
Самоподготовкой (только категории «АI» и «B»__________________
(окончанием подготовки, срока действия удостоверения,
_________________________________________________________________________________________________________________
Удостоверение на право управления самоходными машинами (вид) Свидетельств___________
______________________________серия ________________ номер ____________
категории (квалификации) _____________получал(а) _________________________
________________________________________________________________
(наименование органа и дата выдачи)
К заявлению прилагаю: паспорт, квитанции об оплате, фото 2 шт., медицинская справка № 45 45689123 от « 00 » января 2013 г. выдана , водительское удостоверение серия 77 МВ № 000 от « 00 » января 2013 г. . выдано 02ГИБДД07 ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________С обработкой моих персональных данных в соответствии с Федеральным Законом от 01.01.2001г. «О персональных данных согласен.
«____» ____________201__г. ____________________
(подпись)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
_________________________________________________
(направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать,
_____________________________________________________________________
(заменить удостоверение без экзаменов, отзыв с указанием причин)
»_______»__________________201_г. ___________________________________________________
(должность, подпись, фамилия
государственного инженера-инспектора гостехнадзора)
ЗАЯВИТЕЛЮ ВЫДАНО
Удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)
Серия ________номер______________категория________________
Указанные документы получил (а)
«______»________________201__г. ___________________________
(подпись)
