Журнал регистрации несчастных случаев

на производстве

(образец заполнения)

ЖУРНАЛ

регистрации несчастных случаев на производстве <*>

  Общество с ограниченной ответственностью "ХХХ"

  ---------------------------------------------------------------------

  (наименование организации, фамилия, имя, отчество работодателя -

  физического лица, его регистрационные данные)


№ п/п

Дата и время несчастного случая

Ф. И.О. пострадавшего, год рождения, общий стаж работы

Профессия (должность) пострадавшего

Место, где произошел несчастный случай (структурное подразделение)

Индивидуальный номер рабочего места <**>

Вид происшествия, приведшего к несчастному случаю

Описание обстоятельств, при которых произошел несчастный случай

№ акта формы Н-1 (Н-1ПС) о несчастном случае на производстве и дата его утверждения

Последствия несчастного случая (количество дней нетрудоспособности, инвалидный, смертельный исход)

Принятые меры по устранению причин несчастного случая

1

2

3

4

5

5.1

6

7

8

9

10

1

16.06.2014 10 ч 15 мин.

, 1966 год рождения,

4 года 8 месяцев

слесарь

Офисное здание ООО "ХХХ", - кабинет отдела кадров

32

Удар дверью шкафа

пытался прикрутить к офисному шкафу дверцу шкафа. Произошло падение правой двери на Иванова С. В. попытался удержать дверь шкафа, в результате чего получил удар дверью по кисти правой руки

№ 1 от 01.01.2001

7 дней временной нетрудоспособности

1. Проведение внепланового инструктажа по охране труда с пострадавшим и другими работниками, выполняющими работы по профессии слесаря.

2. Проведение инструктажа со всеми работниками ООО "Прогресс" по оказанию первой помощи пострадавшим от несчастного случая на производстве

--------------------------------

<*> Примечание. Журнал регистрации несчастных случаев на производстве хранится в организации постоянно (ст. 630 Перечня, утвержденного Приказом Минкультуры России от 01.01.2001 N 558).

<**> Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, столбец 5.1 не заполняется.