Министерство образования и науки РФ

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

Новгородский Государственный Университет имени Ярослава Мудрого

(НовГУ)

__________________________________________________

Кафедра внутренних болезней, неврологии и психиатрии

Методическая разработка

по клинической фармакологии для преподавателей

и студентов IV курса специальность 060108.65  "Фармация"

Тема: Клиническая фармакология вазодилятаторов и вазоконстрикторов


Составитель:

к. м.н., доцент

_____________________

Принята на заседании кафедры

зав. кафедрой  проф.

_____________________

«_____»_______2011 г.

Великий  Новгород

2011 год

Цель занятия

Для преподавателя: сформировать навыки и умения по теме «Клиническая фармакология вазодилататоров и вазоконстрикторов» необходимые провизору в профессиональной деятельности.

Для студента: ИЗУЧИТЬ фармакокинетику (ФК), фармакодинамику (ФД), взаимодейс­твие и побочное действие (ПД) основных групп лекарственных средств (ЛС), обладающих вазодилатирующим и вазоконстрикторным действием; ОС­ВОИТЬ умения и навыки, необходимые провизору для участия в проведении (врачом) индивидуализированной фармакотерапии кардиологическим больным - содействия в рациональном применении вазодилатирующих и вазоконс­трикторных ЛС; ОЗНАКОМИТЬСЯ с методами контроля за эффективностью и безопасностью используемых в клинической практике вазодилататоров и вазоконстрикторов.


Основные вопросы темы

Показания к применению, принципы выбора лекарственного препарата (ЛП), определения индивидуализированных путей введения и рационального режима дозирования; а также методы оценки эффективности и безопаснос­ти, включая диагностику, коррекцию и профилактику побочных реакций, и учитывая возможное взаимодействие при комбинированном назначении с ЛП других групп:

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

2.1. Ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов к АТ-2

2.2. Блокаторов "медленных" кальциевых каналов

2.3. Бета-адреноблокаторов, альфа-адреноблокаторов и других ЛС, подавляющих активность симпатической нервной системы (симпатолитиков, центральных альфа-2-агонистов, ганглиоблокаторов).

2.4. Других лекарственных средств с вазодилатирующим действием: диуретиков, прямых вазодилататоров, нитратов, и др.

Вазоактивных лекарственных средств: адреномиметиков, ингибиторов АПФ, и др.
Вопросы контроля исходного уровня

Фармакодинамика, фармакокинетика, взаимодействие и побочные действия:

3.1. Каптоприла, Эналаприла, Лизиноприла, и др.; Лозартана и др.

3.2. Верапамила, Дильтиазема

3.3. Нифедипина, Нитрендипина, Фелодипина, Амлодипина и др.

3.4. Пропранолола и Надолола

3.5. Атенолола, Метопролола, Бисопролола, Бетаксолола, Небиволола

3.6. Празозина, Доксазозина, Теразозина и др.

3.7. Клонидина, Метилдофы, Гуанфацина, Моксонидина

3.8. Резерпина, Раунатина, Гуанетидина

3.9. Бензогексония, Гигротона, Арфонада, Пентамина

3.10. Индапамида, Гидрохлортиазида, Фуросемида

3.11. Гидралазина, Миноксидила, Диазоксида

3.12. Натрия нитропруссида, нитроглицерина; дибазола и др.

3.13. Адреналина, Норадреналина, Мезатона

3.14. Дофамина; Добутамина

3.15. Амринона, Милринона; Глюкагона; Ангиотензина; и др.



Блок дополнительной информации
Общие принципы антигипертензивной терапии

Артериальной гипертонией считают повышение АД более 160/95 мм рт. ст. В зависимости от уровня диастолического АД выделяют легкую, или мягкую (95-104 мм рт. ст.), умеренную (105-114 мм рт. ст.) и тяжелую (115 мм рт. ст. и более) артериальную гипертонию. В последние годы наметилась тенденция к “ужесточению” критериев диагностики артериальной гипертонии. Так, эксперты Национального объединенного комитета по выявлению, оценке и лечению повышенного АД (США) рекомендовали диагностировать ее при повышении АД уже более 140/90 мм рт. ст. и выделять 4 стадии артериальной гипертонии. Попытка отказа от “качественной” классификации объясняется тем, что термин “мягкая гипертония” не соответствует прогностическому значению этого состояния.

При диагностике артериальной гипертонии следует учитывать вариабельность АД, поэтому перед началом лечения его рекомендуется измерять повторно в течение достаточно длительного времени (до 3-6 мес при легкой гипертонии). В этот период следует использовать нелекарственные методы: снижение массы тела, уменьшение употребления алкоголя и соли, физические упражнения, хотя они эффективны лишь у части больных. Естественно, в более тяжелых случаях срок наблюдения может быть существенно сокращен. Необходимо также принимать во внимание, что величина АД зависит от условий, в которых проводится измерение (например, разговор и предшествующий прием кофе повышают АД). Примерно у 20% больных легкой гипертонией причиной повышения АД является сам факт его измерения врачом (“гипертония белого халата”). В последнем случае полезным дополнением является самостоятельное измерение АД больным. Важное значение придают также амбулаторному мониторированию АД, которое позволяет зарегистрировать до 100 показателей в течение суток. Этот метод особо показан для оценки эффективности длительнодействующих препаратов, которые назначают 1 раз в сутки.

Целесообразность лечения артериальной гипертонии сегодня ни у кого не вызывает сомнения. Крупномасштабные исследования, проведенные в последние десятилетия, убедительно доказали, что антигипертензивная терапия значительно снижает риск развития инсульта и сердечной недостаточности; несколько менее выраженным оказалось ее влияние на течение ИБС. Снижение диастолического АД на 5-6 мм рт. ст. сопровождается снижением риска инсульта на 35-40%. По данным мета-анализа результатов 14 исследований, антигипертензивная терапия привела к снижению риска коронарных осложнений на 14% (Collins). Наибольшей “отдачи” следует ожидать при лечении более тяжелой гипертонии, в то время как более важен вопрос о терапии мягкой гипертонии. Решение этого вопроса имеет важнейшее социально-экономическое значение, так как на практике врачи чаще всего сталкиваются именно с мягкой (умеренной) гипертонией. В первую очередь необходимо определить порог АД, при котором следует начинать лечение. При снижении этого порога число пациентов, которым показана терапия, возрастает в геометрической прогрессии. Например, диастолическое АД превышает 100 мм рт. ст. у 8,3% населения, а 90 мм рт. ст. – уже у 25,3%. В некоторых популяциях более 20% взрослых людей получают антигипертензивную терапию, а у пациентов пожилого возраста эта цифра превышает 50%. Хотя в целом терапия мягкой гипертонии снижает риск, однако польза от нее конкретному пациенту может оказаться не слишком значительной. Так, по данным крупного исследования MRC (Медицинский исследовательский совет), проведенного в Великобритании, для предупреждения одного инсульта потребовалось лечение в течение года 333 больных с диастолическим АД 105-109 мм рт. ст., 666 больных с диастолическим АД более 100 мм рт. ст. и 2000 (!) больных с диастолическим АД 95 мм рт. ст. или более.

Общепринятыми являются рекомендации Британского общества по гипертонии. В соответствии с этими рекомендациями при решении вопроса о лечении помимо величины диастолического и систолического АД необходимо учитывать возраст пациентов (терапия более эффективна в возрасте 60 лет и более; см. ниже), наличие факторов риска и поражения органов-мишеней.

Антигипертензивную терапию следует начинать с назначения одного препарата. При отсутствии достаточного эффекта дозу его увеличивают или добавляют второй препарат. При легкой и умеренной гипертонии монотерапия обычно эффективна в 50-60% случаев, а применение комбинации двух препаратов позволяет добиться снижения АД у 80% больных. В остальных случаях приходится использовать комбинацию 3-4 препаратов различного механизма действия.

В 1977 г. Объединенный национальный комитет по выявлению, оценке и лечению повышенного АД (США) рекомендовал использовать тиазидные диуретики на первой ступени лечения артериальной гипертонии. Год спустя комитет экспертов ВОЗ по артериальной гипертонии к числу средств первого ряда помимо диуретиков отнес b-адреноблокаторы. Препараты этих двух классов в дальнейшем стали предметом исследований, которые продемонстрировали благоприятное влияние антигипертензивной терапии на риск осложнений и смертность больных артериальной гипертонией. В середине 80-х годов в список средств первого ряда было предложено включить ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и антагонисты кальция. В 1993 г. в 5-м отчете Национального объединенного комитета средствами первого ряда были названы уже препараты 6 групп:

Тиазидные диуретики;

b-адреноблокаторы;

антагонисты кальция;

ингибиторы АПФ;

a-адреноблокаторы;

a-, b-адреноблокаторы.

Расширение спектра антигипертензивных средств позволило выдвинуть концепцию индивидуализированного выбора средств первого ряда в лечении артериальной гипертонии. Следует отметить, что решающее значение имеет не “сила” действия препарата, так как новые антигипертензивные средства существенно не превосходят диуретики и b-адреноблокаторы по антигипертензивной активности. Об этом убедительно свидетельствуют результаты рандомизированного плацебоконтролируемого исследования TOMHS (The Treatment of Mild Hypertension Study – исследование лечения мягкой гипертонии), в котором у 902 больных мягкой гипертонией были сопоставлены результаты длительной (минимум 4 года) терапии диуретиком хлорталидоном (15 мг/сут), b-адреноблокатором ацебутололом (400 мг/сут), антагонистом кальция амлодипином (5 мг/сут), ингибитором АПФ эналаприлом (5 мг/сут) и a-адреноблокатором доксазозином (2 мг/сут). По сравнению с плацебо все препараты оказывали более выраженное гипотензивное действие, но достоверно не отличались между собой по влиянию на диастолическое АД. Исследование было слишком невелико, чтобы выявить какие-либо различия действия препаратов на заболеваемость и смертность больных, хотя была отмечена тенденция к снижению частоты коронарных и сердечно-сосудистых осложнений при объединении результатов применения всех активных лекарственных средств. Учитывая сходную эффективность антигипертензивных препаратов, при их выборе следует принимать во внимание прежде всего переносимость, удобство применения, влияние на гипертрофию левого желудочка, функцию почек, обмен веществ и т. п.

Причина, по которой исследователи стремятся к более широкому использованию специфических вазодилататоров на первой ступени антигипертензивной терапии, заключается в следующем: в контролируемых исследованиях диуретики и b-адреноблокаторы снижали частоту инсультов, однако их влияние на риск развития коронарных осложнений оказался значительно ниже ожидаемого. Одним из объяснений этого факта является неблагоприятное влияние тиазидов и некоторых b-адреноблокаторов на обмен веществ, в частности липидов. В этой ситуации новые препараты, не влияющие на липопротеидный спектр крови (ингибиторы АПФ, антагонисты кальция) или улучшающие его (a1-адреноблокаторы), имеют явные преимущества. Более того, в клинических и экспериментальных исследованиях продемонстрированы антиатеросклеротические эффекты антагонистов кальция.

Понятно, что решающее значение имеет первый довод. Несмотря на все достоинства ингибиторов АПФ и антагонистов кальция, все же следует признать, что их положительное влияние на прогноз больных артериальной гипертонией еще предстоит доказать. Тем не менее единственно правильным следует считать индивидуализированный подход, так как лечить нужно все-таки не артериальную гипертонию, а больного со всеми его сопутствующими заболеваниями и факторами риска, которые могут отразиться на выборе антигипертензивного препарата. Например, диуретикам следует отдать предпочтение у женщин среднего возраста с избыточной массой тела и отеками у пожилых людей; b-адреноблокаторам – у молодых людей со склонностью к тахикардии, а также больных инфарктом миокарда, ИБС; антагонистам кальция – при наличии вазоспастической стенокардии, синдрома Рейно, бронхиальной астмы; ингибиторам АПФ – при сахарном диабете, перенесенном инфаркте миокарда, сердечной недостаточности. Нельзя пренебрегать и другими обстоятельствами. Для одного больного главное значение имеет стоимость лекарственного препарата, а для другого – удобство его применения (один раз в день). Если не учесть желание пациента, то не исключено, что он через некоторое время просто прекратит прием назначенного ему препарата.

Большинству больных артериальной гипертонией рано или поздно приходится добавлять 2-3-й антигипертензивный препарат. При переходе ко второй ступени лечения артериальной гипертонии необходимо учитывать, что некоторые средства усиливают действие друг друга. Примерами таких комбинаций являются следующие: диуретик и антагонист кальция или ингибитор АПФ, антагонист кальция и ингибитор АПФ, антагонист кальция дигидропиридинового ряда и b-адреноблокатор. Как правило, одним из компонентов комбинированной терапии является диуретик, который входит в состав большинства фиксированных комбинированных препаратов.

До каких же цифр снижать АД?

В 1987 г. было предположено существование так называемой J-образной зависимости между смертностью от ИБС и степенью снижения АД у больных артериальной гипертонией. В соответствии с высказанной гипотезой первоначальное снижение смертности в результате антигипертензивной терапии может смениться ее повышением, когда АД падает ниже определенного уровня (диастолическое АД < 85 мм рт. ст.). Полагают, что увеличение риска может быть следствием нарушения перфузии миокарда при резком снижении АД у больных с атеросклеротическим сужением коронарных артерий. Вопрос о существовании J-образной зависимости остается спорным. Результаты мета-анализа целого ряда исследований продемонстрировали прогрессирующее снижение числа коронарных и цереброваскулярных осложнений по мере снижения АД; частота их оказалась минимальной при самом низком АД. Против гипотезы J-образной связи свидетельствуют и результаты исследования SHEP, которое проводилось у пожилых больных с изолированной систолической артериальной гипертонией. Исходно диастолическое АД в среднем составляло 77 мм рт. ст., а после лечения снизилось до 68 мм рт. ст. При этом было выявлено достоверное снижение числа коронарных осложнений на 25%. Окончательно разрешить имеющиеся сомнения позволит исследование НОТ (Hypertension Optimal Treatment – оптимальное лечение гипертонии), которое проводится в настоящее время. Пока же очевидно, что снижать АД следует постепенно и осторожно; кстати, современные антигипертензивные средства пролонгированного действия как раз и дают такой эффект. Целью лечения должно быть диастолическое АД 85 мм рт. ст. и систолическое АД 125 мм рт. ст.

Антагонисты кальция

В 1962 году в лаборатории западно-германской фармацевтической фирмы KNOLL  был создан новый нтиангинальный препарат  Изоптин, впоследствии получивший родовое название  Верапамил.

В июне 1966 года в лабораториях другой германской фирмы  BAYER были синтезированы первые образцы препарата, получившего торговое название  Адалат  (международное  Нифедипин).  В 1969 г. немецкий физиолог Albrecht Fleckenstein, изучавший фармакологические влияния верапамила предложил называть верапамил и сходные с ним по механизму действия антиангинальные препараты антагонистами кальция.  В широком смысле антагонистами кальция называют вещества, которые устраняют влияние на клетки ионизированного кальция, воздействуя на движение этих ионов через мембрану клеток, либо на связывание/высвобождение их из саркоплазматического ретикулума.  Антагонисты кальция не оказывают никакого антагонистического влияния по отношению к ионам кальция, а лишь блокируют его прохождение внутрь гладкомышечных клеток через специальные каналы, в силу чего в последние годы для их обозначения используют термин  блокаторы  медленных  кальциевых каналов (БМКК).  За свою почти 30-летнюю историю антагонисты кальция получили большое признание в клинической практике. Прежде всего, это эффективные антигипертензивные и антиангинальные средства. К существенному достоинству этой группы препаратов стоит отнести их метаболическую нейтральность. Они не влияют на обмен липидов, на углеводный обмен и чувствительность к инсулину, не изменяют электролитный баланс.  Но в середине 90-х годов в научной печати были опубликованы результаты исследований, которые показали, что многие препараты, используемые в клинической практике помимо общеизвестных побочных действий имеют также малоизученные отрицательные аспекты, в частности речь шла о влиянии длительного приема различных препаратов на выживаемость пациентов. В первую очередь данное заключение относилось к такой широко известной группе препаратов, как антагонисты кальция дигидроперидинового ряда, и прежде всего - к нифедипину.  Высокая эффективность нифедипина и относительно хорошая его переносимость сделали этот препарат весьма популярным среди врачей-клиницистов. К началу 90-х годов он стал одним из самых широко используемых препаратов у больных ИБС и артериальной гипертонией.  К сожалению, именно популярность нифедипина и его невысокая стоимость привели к тому, что он стал объектом излишне пристального внимания и суровой критики со стороны целого ряда специалистов и представителей некоторых фармацевтических фирм, выпускающих препараты, способные составить конкуренцию нифедипину на рынке. Результатом такого  внимания стали  сенсационные  данные об опасности использования нифедипина в клинике и призыв отказаться от его назначения вообще.  Так, в сентябре 1995 года в официальном журнале американской кардиологической ассоциации  Circulation  был опубликован мета-анализ, суммировавший 16 рандомизированных исследований о дозозависимом влиянии нифедипина на общую смертность пациентов с инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией и стенокардией напряжения. Было показано, что смертность пациентов напрямую зависела от суточной дозы нифедипина. При дозе 30-50 мг/сут смертность повышалась на 6% в сравнении с приемом плацебо, при дозе 60 мг - на 18%, при дозе 80 мг/сут риск смерти увеличивался в 2,83 раза.  После опубликования этой работы, в научной литературе возникла острая дискуссия по поводу применения антагонистов кальция в клинике. Высказывались мнения как в поддержку упомянутых работ, так и отрицающие приведенные результаты.. Возникшая дискуссия вызвала большой интерес и в России. В связи с этим Ученым советом Института кардиологии РАМН в 1996 году были опубликованы специальные рекомендации по использованию антагонистов кальция в клинической практике.  Решение ученого совета НИИ кардиологии им. КНЦ РАМН. Анализ материалов, опубликованных в специальной литературе, и многочисленные дискуссии, посвященные этому вопросу, позволяют сделать следующее заключение.  Имеются данные о неблагоприятном влиянии антагониста кальция нифедипина (коротко действующая форма) на прогноз при острой коронарной недостаточности (нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда), сердечной недостаточности, обусловленной сниженной сократимостью левого желудочка, а также при длительном его применении в дозах более 40 мг в сутки у больных гипертонической болезнью и хронической ИБС. Другие коротко действующие антагонисты кальция первого поколения (верапамил, дилтиазем) мало влияют на прогноз при острой коронарной недостаточности. Нет убедительных данных об их неблагоприятном действии хронических сердечно-сосудистых заболеваниях, не сопровождающихся снижением функции левого желудочка. Нет данных об их неблагоприятном влиянии на прогноз пролонгированных форм антагониста кальция (включая нифедипин), а также дигидроперидиновых производных второго поколения.  Учитывая высказанное, Ученый совет пришел к следующим выводам: 1. Лечение коротко действующим антагонистом кальция дигидроперидинового ряда нифедипином противопоказано при острой коронарной недостаточности (остром инфаркте миокарда и нестабильной стенокардии). 2 . В настоящее время нет убедительных данных, свидетельствующих о вреде лечения артериальной гипертонии нифедипином короткого действия в дозах, не превышающих 40 мг/сут. Тем не менее впредь до получения результатов проспективных контролируемых исследований рекомендуется воздержаться от длительного использования нифедипина короткого действия у этой группы больных. Такая же тактика  рекомендуется в лечении больных, перенесших инфаркт миокарди, и при хронической ИБС. 3. Коротко действующая форма нифедипина может использоваться для купирования гипертонических кризов и приступов стенокардии, в патогенезе которых существенна роль спазма коронарных сосудов, а также для лечения артериальной гипертонии в дозах, не превышающих 40 мг/сут, как временная терапия, если нет других способов эффективного контроля артериального давления. Там, где нет специальных противопоказаний, следует рассмотреть возможность применения нифедипина в комбинации с бета-адреноблокатором. 4. Применение коротко действующих антагонистов кальция не показано для лечения больных с сердечной недостаточностью и сниженной сократимостью левого желудочка. 5. При показаниях к лечению антагонистами кальция рекомендуется использовать в первую очередь верапамил, дилтиазем и длительно действующие дигидроперидиновые производные. 6. До публикации материалов, подтверждающих безопасность длительного регулярного приема антагонистовв кальция, лечение артериальной гипертонии и хронической ИБС следует начинать с применения бета-блокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, салуретиков. Антагонисты кальция (в качестве монотерапии и в комбинации) могут быть присоединены в случаях недостаточной эффективности или невозможности использования других групп сердечно-сосудистых препаратов.  В настоящее время в связи с опубликованием новых данных, подтверждающих эффективность антагонистов кальция, с более четкой разработкой принципов дифференцированной терапии и появлением разнообразных лекарственных форм (короткой, средней и значительной продолжительности действия), этот класс препаратов вновь выходит на первый план в лечении сердечно-сосудистых заболеваний.

Бета-Адреноблокаторы

В 1948 г. R. Ahlquist предложил, что стимулирующее действие катехоламинов на сердечно-сосудистую систему опосредуется двумя типами адренорецепторов -  альфа и бета.  В конце 50-х годов были предприняты попытки создать лекарственные препараты, которые бы тормозили стимулирующие эффекты катехоламинов на сердце.  Руководителем исследований, приведших к созданию в начале 60-х годов первых бета-адреноблокаторов (БАБ) был J. W.Black, который в 1988 г. за свои работы в этой области был удостоен Нобелевской премии.  БАБ представляют собой весьма неоднородную по своим фармакологическим эффектам группу лекарственных препаратов, единственным общим свойством которой является конкурентный антагонизм в отношении бета1-адренорецепторов.  В клинической практике БАБ применяются на протяжении более 30 лет. Список заболеваний и синдромов, при которых с большим или меньшим успехом используются БАБ, в настоящее время насчитывает несколько десятков наименований и постоянно пополняется. Если в начале 60-х годов БАБ применялись главным образом для лечения стенокардии напряжения и артериальной гипертензии (АГ), то в дальнейшем была продемонстрирована высокая эффективность БАБ при некоторых аритмиях, нестабильной стенокардии, в остром периоде инфаркта миокарда (ИМ), а также у больных, перенесших ИМ. БАБ, и в частности пропранолол, являются препаратами выбора для лечения гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) и пролапса митрального клапана. В ряде исследований было показано, что длительное назначение небольших доз БАБ (в сочетании с сердечными гликозидами и диуретиками) приводит к увеличению продолжительности жизни больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Кроме сердечно - сосудистых заболеваний,  БАБ оказались весьма полезными при лечении цирроза печени, тиреотоксикоза, мигрени и некоторых других заболеваний.  На фармацевтическом рынке России представлено значительное количество бета-адреноблокаторов. Для более успешного их использования в клинической практике предлагается несколько таблиц, составленных по данным литературы хорошо известных в России авторов, пользующихся авторитетом у кардиологов. В таблице дана характеристика отдельных представителей класса бета-адреноблокаторов. С ее помощью можно выбрать тот или иной препарат из этой группы с учетом клинической ситуации. В комментариях к таблице можно отметить следующее. Фармакодинамические исследования показывают, что продолжительность брадикардитического и гипотензивного эффектов БАБ значительно превышают их периоды полуэлиминации, и что продолжительность антиангинального (антиишемического) действия БАБ меньше, чем продолжительность отрицательного хронотропного эффекта. Основываясь на результатах этих исследований многие кардиологи рекомендуют однократный прием большинства БАБ при длительном лечении АГ. Доказана эффективность при лечении мягкой или умеренной форм АГ однократного приема таких БАБ, как атенолол, ацебутолол, бисопролол, дилевалол, карведилол, метопролол-ретард, надолол, пенбутолол, пропранолол-ретард и соталол. А вот при лечении стенокардии кратность приема следует увеличивать.

5. Примерные вопросы по теме для рейтингового контроля

1. Клиническая фармакология ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов к АТ-2

2. Клиническая фармакология блокаторов "медленных" кальциевых каналов

3. Клиническая фармакология бета-адреноблокаторов, альфа-адреноблокаторов и других лекарственных средств, подавляющих активность симпатической нервной системы(симпатолитиков, центральных альфа-2-агонистов, ганглиоблокаторов).

4. Лекарственные средства с вазодилатирующим действием: диуретики, прямых вазодилататоры, нитраты и др. Показания к применению, побочные эффекты.

Клиническая фармакология вазоактивных лекарственных средств: адреномиметиков, ингибиторов АПФ и др. Показания к применению, побочные эффекты.

6. Перечень практических навыков

6.1. На основании самостоятельной диагностической ориентации в природе и характере данного конкретного заболевания у исследуемого па­циента, а также опираясь на собственные фармакологические знания и ши­рокий спектр авторитетной фармакологической информации, студент-фарма­цевт формирует навыки выделения групп(ы) ЛП предпочтительного выбора и далее рационально обосновывает оптимальность 1-2 ЛП - эффективных, бе­зопасных, приемлемых и стоимостно доступных.

6.2. Далее, в отношение рационально выбранных ЛП (вазодилататоров или вазоконстрикторов), формируются навыки рационального выбора режима дозирования и способа введения ЛП (с учетом фармакодинамических и фар­макокинетических особенностей ЛП, тяжести заболевания, состояния желу­дочно-кишечного тракта, органов метаболизма и экскреции у данного больного, числа и ритма сердечных сокращений, состояния сократимости и проводимости и ФД-влияния ЛП на сократимость миокарда, ОППС, состояние периферических сосудов, а также принимая в расчет скорость развития эффекта, способность выбранного ЛП к лекарственному взаимодействию и наличие факторов, способствующих изменению чувствительности к данному ЛП).

6.3. На этой основе в дальнейшем отрабатываются навыки прогнози­рования возможного развития побочных эффектов и, соответственно, - назначения соответствующих методов оценки и контроля эффективности и безопасности, включая меры по диагностике, коррекции и профилактике побочных реакций (назначения мониторного наблюдения).

6.4. На заключительной стадии формируется навык рационального комбинирования ЛС.

7. Самостоятельная работа студентов

7.1. На основании проведенного тщательного и всестороннего субъ­ективного обследования больного (расспроса и изучения анамнестических данных), студент-фармацевт самостоятельно формулирует индивидуализиро­ванный диагноз у конкретных больных (имеющих в своем состоянии как гипертензивные, так и гипотензивные нарушения).

7.2. В каждом отдельном случае студент-фармацевт самостоятельно осуществляет рациональный выбор 1-2 оптимальных ЛП (на основе макси­мально точного диагноза и с обязательным выяснением этиопатогенетичес­ких детерминант данного конкретного заболевания). Далее, на основе всестороннего выяснения и знания фармакодинамических и фармакокинети­ческих особенностей выбранных ЛП он самостоятельно определяется с вы­бором пути их введения ЛП, дозированием, продолжительностью курса ле­чения, кратностью введения и прочими особенностями рационального при­менения рационально выбранных ЛП.

7.3. После самостоятельного назначения курсовой терапии выбран­ным(и) ЛП, студент, на основе прогнозирования возможных побочных реак­ций, самостоятельно определяется с планом мониторирования назначенных ЛС - с выбором методов оценки и контроля эффективности и безопасности назначенных ЛП.

8. Литература

8.1 Основная

Вебер фармакология. СПб.: Человек. 2004. – 448 с., 2006 – 539 с., 2009 – 445 с., . Фармакология. Учебник. М.: Медицина, 2004, 2005, 2008 Харкевич : Учебник для студентов мед. вузов / Д. А.
Харкевич. - 10-е изд., испр., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 750 с
. Сычев фармакология. Общие вопросы клинической фармакологии. Практикум. Учебное пособие. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 223 с.

8.2 Дополнительная

  Лекции по фармакологии: Для врачей  и провизоров:Учеб. пособие для мед. вузов/ . ─ 3-е изд.,перераб. и доп. ─ М.:Физматлит, 2007. ─ 702 с. Лекарственная болезнь: диагностика и лечение: Метод. рекомендации/ Сост.:, , ;Новгород. гос. ун-т им. Ярослава Мудрого. ─ Великий  Новгород, 2009. ─ 43 с.   Неблагоприятные побочные эффекты лекарственных средств/ , , ; Авт.: и др. ─ М.:Медицинское информ. агентство,2008. ─ 651