Ситуационная задача № 13

На разрешение экспертов поставлены вопросы:

Правильно ли установлен диагноз при поступлении В. в ЦГБ № …, если нет, то чем объясняется установление неправильного диагноза и к каким последствиям это привело? Не явилось ли лечение, примененное к В., причиной ухудшения состояния его здоровья или причиной смерти? Что явилось основным в исходе заболевания – характер и тяжесть самого заболевания или неправильности (несвоевременность и т. д.), допущенные при лечении В.? Своевременно ли была оказана медицинская помощь В., и если нет, то каковы были последствия несвоевременного оказания помощи? Правильно ли проводились послеоперационный уход и лечение В.? Могло ли назначение иных антибиотиков привести к благоприятному исходу заболевания В.? Каково время развития тазового тромбофлебита у В.? Каким образом можно было диагностировать тазовый тромбофлебит у В.? Выполнено ли оперативное лечение В. технически правильно? Было ли типичным, нормальным течение послеоперационного периода, если оперативное лечение В. выполнено технически правильно и в благоприятные сроки от начала заболевания (до 12 часов)? Что явилось причиной анормальной реакции организма В. на адекватно выполненную операцию? Надлежащим ли образом была оказана медицинская помощь В., если нет, то в чем это выразилось? Повлекли ли указанные в документах служебного расследования недостатки при оказании медицинской помощи наступление смерти В. с учетом имеющегося у него заболевания и общего состояния здоровья? Имело ли место нарушение действующих инструкций о лечении, и если да, то какие конкретно нарушения (каких инструкций) имели место, к каким последствиям они привели, и кто за данное нарушение несет ответственность?

ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ДЕЛА

В определении о назначении комиссионной судебно-медицинской экспертизы указано: «В-ва обратилась в суд с иском к ЦГБ № …, о компенсации морального вреда, связанного со смертью ее сына – В., последовавшей, как указано в исковом заявлении, в результате неправильно проведенного лечения».

ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ ЧАСТЬ

(ЭКСПЕРТНЫЙ АНАЛИЗ МЕДДОКУМЕНТОВ И МАТЕРИАЛОВ ГРАЖДАНСКОГО ДЕЛА)

Входящие в комиссию эксперты ознакомились с материалами дела и медицинскими документами. В связи с поставленными вопросами были признаны имеющими существенное значение следующие сведения:

В исковом заявлении: 28.01.20.. г. в 3.30 В. обратился за медпомощью с болями в животе и был доставлен в приемное отделение ЦГБ № … скорой помощью с диагнозом острый аппендицит, где был осмотрен врачом С. Был взят анализ крови, сделан обезболивающий укол но-шпы, после чего В. был отпущен домой. Назначен повторный осмотр на 7 часов утра. По результатам повторного обращения госпитализирован и прооперирован.

Первые три дня ухудшения состояния здоровья сына истица не отмечала. На четвертый день сын пожаловался на боли. Истица обратилась к лечащему врачу Д., который посоветовал ей купить в аптеке для сына баралгин.

01.02.20.. г. истица отметила дальнейшее ухудшение состояния здоровья сына, обратилась к дежурному врачу Ф., который запросил амбулаторную карту сына, поскольку в отделении ее не было. Истица принесла ему имевшиеся у нее на руках выписки из историй болезни сына. Ф. повторно прооперировал сына, после чего пояснил истице, что снял все ранее наложенные швы, поскольку везде был гной.

02.02.20.. г. истицу попросили купить для сына лекарства – 6 упаковок метрогила, 2 флакона гемодеза, 6 флаконов (?). В этот же день она обратилась к вышедшему из отпуска заведующему отделением М., который заверил истицу, что не находит ничего плохого.

04.02.20.. г. в связи с дальнейшим ухудшением состояния здоровья сына истица вновь обратилась к лечащему врачу Ф., который сказал ей, что рабочий день у него закончился, а сын истицы у него в отделении не один. Истица обратилась к дежурному врачу Д., который перевел сына в реанимационное отделение.

05.02.20.. г. специалист, вызванный из Челябинска, сделал повторную операцию.

06.02.20.. г. специалист, вновь вызванный из Челябинска, произвел очередную операцию, после которой В. был переведен в областную клиническую больницу, где скончался в приемном отделении.

В медицинской карте амбулаторного больного В.: наблюдался в п-ке ЦГБ № …по поводу простудных заболеваний, хронического гастродуоденита, хронического бронхита, гипертензионного синдрома, ангиопатии сетчатки, частых головных болей, энуреза. В 1980 г. в связи с воспалительным инфильтратом лица, в 1985 г. – фурункулеза правого плеча. В  1988 г. на фоне вирусной инфекции после предшествующей травмы развилась флегмона правого бедра, осложнившаяся сепсисом, в последующем – отсутствием заживления и склонностью к рецидивированию некротического процесса с формированием множественных келлоидных рубцов и трофической язвы правого бедра. На фоне этого процесса развилась токсическая энцефалопатия, полиневритический синдром. Была установлена инвалидность «ребенок-инвалид». Диагноз: Хрониосепсис. Длительно незаживающая трофическая язва правого бедра. Обширные келлоидные рубцы правого бедра. Энурез. Гипоксическая энцефалопатия I-II, гипертензионный синдром. С апреля 1996 установлена II группа инвалидности, с 2000 г переведен на III группу инвалидности по общему заболеванию «Обширные келлоидные рубцы подвздошно-пахово-бедренного сегмента справа. Трофическая язва области правого тазобедренного сустава». В 2003 г. диагностирован тромбофлебит нижних конечностей. Последний осмотр хирурга зафиксирован в апреле 2003 г: сохраняются обширные келлоидные рубцы в области подвздошно-пахово-бедренного сегмента справа; трофическая язва 3х2 см, чистая, без воспалительных явлений в области правого тазобедренного сустава.

В медицинской карте № … стационарного больного В.: поступил 28.01.20.. г. в 7.45 с диагнозом острый аппендицит?, выписан 06.02.20.., проведя в стационаре 9 койко-дней.

В медкарту вклеен сопроводительный лист № … станции СМП, в котором указано: В., 24 года, острый аппендицит, вызов принят 28.01.20.. г. в 03.25. а оборотной стороне имеется запись: Осмотр хирурга. 04.15. В настоящее время данных за острый аппендицит нет. Рекомендован повторный осмотр 28.01.20.. г. в 07.00. (боли в животе с 02.00 28.01.20.. г.).

28.01.20.. г. 07.45 – совместный осмотр дежурных хирургов Д. и С. Жалобы на незначительные тупые боли в области пупка. An. morbi: заболел сегодня – в 2 часа ночи проснулся от болей в животе, был озноб, температура 37,4 о, тошноты и рвоты не было, однократный оформленный стул облегчения не принес. Бригадой СМП в 3.30 доставлен в приемное отделение. К этому времени боли значительно уменьшились. Обследован: ОАК – лейкоцитоз 17,7 без сдвига формулы влево, ОАМ – без патологии. Осмотрен дежурным хирургом С. – данных за острый аппендицит на момент осмотра не выявлено, отпущен домой, назначен повторный осмотр и анализ крови в динамике в 7 утра. Сейчас обратился повторно – боли в животе не наросли, остаются незначительные боли в районе пупка, сохраняется температура 37,4 о. Тошноты, рвоты, сухости во рту нет. Жидкого стула не было. An. vitae: туберкулез, вензаболевания, болезнь Боткина отрицает. В возрасте 10 лет перенес тяжелую гнилостно-некротическую флегмону туловища и правого бедра (длительно лечился в ОКБ города Ч. и ГКБ № … г. Москвы). Аллергии на лекарственные препараты не отмечает. Гормоны коры надпочечников ранее не получал. St. рraesens: Общее состояние удовлетворительное, активен, правильного телосложения, удовлетворительного питания, кожный покров обычной окраски. На коже правой ягодичной области, правого бедра грубые келлоидные рубцы, на фоне рубцов в в/3 правого бедра по боковой поверхности имеется трофическая язва 4х3 см, выполнена грануляциями. Гиперемии, инфильтрации мягких тканей нет. Отека правой нижней конечности нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 76 в мин, ритмичный. АД 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен. Живот не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в области пупка и правой подвздошной области. При глубокой пальпации симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Ситковского отрицательные. Диагноз – острый аппендицит? Повторный анализ крови. Госпитализирован в хирургическое отделение для уточнения диагноза, при необходимости – лапароскопии.

28.01.20.. г. 10.30 – осмотрен зав. ХО № 1 Д. Состояние удовлетворительное. Жалобы на боли в животе с 2 часов ночи. Язык влажный, обложен. Живот не вздут, мягкий, участвует в акте дыхания, болезненный в правой подвздошной области, здесь же (?). Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, Ровзинга положительный. Мочится сам. У больного (?) острый аппендицит. Для уточнения диагноза и тактики лечения рекомендовано произвести лапароскопию.

Имеется подписанное В. Заявление об информированном согласии на операцию – лапароскопию, аппендэктомию.

10.35 – с целью премедикации сделана инъекция раствора промедола.

11.15 – Лапароскопия. Под местной анестезией 0,5% новокаином в точке на 2 см левее пупка наложен пневмоперитонеум, введен лапароскоп. Выпота в брюшной полости не определяется. В правой подвздошной области введен манипулятор. Патологии печени, желчного пузыря, передней стенки желудка, большого сальника, париетальной брюшины тонкой и толстой кишок не выявлено. В области печеночного угла ободочной кишки и передней брюшной стенки спайка. Аппендикс расположен в типичном месте, гиперемирован, напряжен, с налетами фибрина. Заключение: флегмонозный аппендицит. Аппарат удален. Газ выпущен. Швы.

11.50-12.40 – Протокол операции аппендэктомии. Наркоз масочный. Доступом Волковича-Дьякова в правой подвздошной области послойно вскрыта брюшная полость. Выражен подкожно-жировой слой. К ране придлежит купол слепой кишки с червеобразным отростком. Последние выведены в рану. Червеобразный отросток флегмонозно изменен, брыжейка его короткая, отросток в рану не выводится. С техническими трудностями произведена типичная аппендэктомия лигатурно-кисетным способом. Брыжейка отростка по частям лигирована. Наложен дополнительный Z-образный шов. Осушена полость малого таза, серозный выпот в небольшом количестве. Контроль на гемостаз, инородные тела. В операционную приглашен зав. 1 ХО Д. С учетом того, что у больного выражен подкожно-жировой слой и наличие трофической язвы в в/3 правого бедра, решено дренировать послеоперационную рану. Лапаротомная рана послойно ушита наглухо. Подведены два силиконовых дренажа между швами до апоневроза. Асептическая наклейка. Препарат: червеобразный отросток длиной 10 см, равномерно утолщен, гиперемирован, ригидный. С.

В послеоперационном периоде назначен стол № 1, при болях - анальгин 50% - 2 мл + димедрол 1% - 1 мл.

С 29.01.20.. г. по 31.01.20.. г. лечащим врачом является зав. ХО № 1 Д.

30.01.20.. г. осмотрен Д.

В дневниковых записях от 28 и 29 (по одной на день), 30 (две) января содержится информация о том, что состояние больного удовлетворительное, тошноты и рвоты не было, живот не вздут, мягкий, участвующий в акте дыхания, болезненный при пальпации. Симптомов раздражения брюшины нет. Повязка сухая. Рана чистая, без явлений воспаления и инфильтрации. При разведении краев раны умеренное серозно-геморрагические отделяемое, гноя нет. В записи от 31.01.20.. г. отмечено, что повязка умеренно промокла, сняты два шва, отделяемое серозное. Назначен метронидазол по 1 таб. 3 раза в сутки.

01.02.20.. г. - 12.30 – Перевязка. После обработки операционного поля снята умеренно промокшая серозными отделениями повязка с раны в правой подвздошной области. Удалена марлевая дренажная полоса с серозным отделяемым. Сняты 2 шва с кожи и 1 с подкожной клетчатки. Рана расширена. При ревизии гнойного отделяемого не получено. Туалет раны. Рана дренирована с 0,02% раствором хлоргексидина. У больного трудно исключить нагноение в ране под апоневрозом. Показана ревизия послеоперационной раны под общим обезболиванием. Произведена перевязка раны после лапароскопии. Швы чистые, определяется уплотнение вокруг швов. Туалет, асептическая повязка. В связи с тем, что больной только что кушал, ревизию раны решено произвести через 3 часа.

Имеется подписанное В. согласие на медицинское вмешательство – вскрытие гнойника.

15.50 – ревизия послеоперационной раны, вскрытие гнойников. Под масочным наркозом после обработки операционного поля гибитаном дважды, в ране после аппендэктомии сняты все швы с кожи, подкожной клетчатки и 4 шва с апоневроза. Под апоневрозом обнаружен жидкий сливкообразный гной 20 мл, рана тщательно осушена, посев, глубина раны 6 см, дном ее являются мышцы. Произведен туалет раны 3% перекисью водорода. Рана рыхло тампонирована 3-мя салфетками с раствором 0,03% хлоргексидина. Сняты швы с ран после лапароскопии, при ревизии в ране, куда вводился манипулятор, - 0,5 мл гнойного содержимого, в ране, где находился лапароскоп, - 1 мл гноя. Туалет ран с 3% перекисью водорода, дренаж марлевыми дренажами с раствором 0,02% хлоргексидина. Асептическая повязка. Д.

Произведена коррекция лечения – добавлены метрагил в/в 100 мл 3 раза в день, ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день в таблетированной форме, начата дезинтоксикационная терапия (гемодез 400 мл капельно, физраствор  1000 мл, хлористый калий 4% 20 мл в сутки).

02.02.20.. г. больной переведен в ХО № 2, лечащий врач - Ф. Осмотрен зав. ХО № 2 М. Состояние удовлетворительное. Т 37,4-37,7 о. Жалобы на боли в правой подвздошной области. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Пульс 76 в мин удовлетворительного качества. АД 120/80. В легких хрипов нет, дыхание проводится над всеми полями. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания, болезненный в области послеоперационных ран. Печень не увеличена. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Стул был, газы отходят. Мочится. Повязки умеренно пропитаны кровянистым отделяемым, удалены. В правой подвздошной области рана 12х2 см, умеренная инфильтрация, отделяемое в ране скудное, гнойное. При надавливании на края раны гнойного отделяемого из стенок нет, затеков нет. Туалет с 3% перекисью водорода и (?). Рана дренирована. Раны после лапароскопии со скудным гнойным отделяемым. Промыты 3% перекисью водорода и раствором (?), дренированы перчаточными выпускниками с раствором (?). Диагноз тот же. Лечение согласовано.

03.02.20.. г. – осмотрен зав. ХО № 2 М. Без динамики. Перевязка. Отделяемое из послеоперационной раны серозно-гнойное, скудное. Инфильтрация вокруг раны до 2 см. При надавливании на края раны гнойного отделяемого нет. Затеков не выявлено. Из ран после лапароскопии серозно-гнойное отделяемое. Туалет ран с 3% перекисью водорода. Диагноз тот же. Лечение согласовано.

04.02.20.. г. состояние больного ухудшается, расценивается как тяжелое. Беспокоят умеренные боли в животе, вздутие живота. Симптомов раздражения брюшины нет. Пульс 115 в мин. АД 132/73. Лейкоцитоз - 15,8 со сдвигом влево до метамиелоцитов. В ранах гнойное отделяемое. Инфильтрации передней брюшной стенки нет. Учитывая нарастающую интоксикацию, больной переводится в ОРИТ, где проводится коррекция лечения: назначены вицеф 1 гр. 3 раза внутривенно, метрогил 100 мл 3 раза в/в, физраствор 1200 мл, раствор хлористого калия 4% - 80 мл, дигоксин 0,5 мл, раствор глюкозы 5% - 1000 мл. С 23.00 до 08.00 05.02.20.. г. объем инфузионной терапии составил 2280 мл, выпито 650 мл, дважды рвота – 700 мл, диурез – 600 мл.

В дневниковых записях от 05.02.20.. г. состояние больного расценивается как тяжелое. Появились жалобы на тошноту, сухость во рту. Фиксируется тахикардия, вздутие живота. В 08.30 проводится консилиум в составе зам. начальника ЦГБ № … по лечебной работе Д., и. о. зав. реанимацией К., зав. хирургическими отделениями М. и Д. Принято решение вызвать хирурга из ОКБ № 1 города Ч.

15.50 осмотрен врачом отделения гнойной хирургии ОКБ № 1 города : по течению болезни и объективным данным у больного анаэробная неклостридиальная флегмона передней брюшной стенки, грудной клетки, нагноение ран, сепсис, септическая пневмония, интоксикация. Несмотря на тяжесть состояния, показана операция – вскрытие и дренирование флегмоны, ревизия ран.

Протокол операции № … Время начала операции 18.45. Под эндотрахеальным наркозом произведена ревизия ран в правой и околопупочной областях. В обеих ранах отмечается некроз клетчатки, фасций и мышц вплоть до брюшины. Произведена некрэктомия, из участка измененной клетчатки сделаны мазки на стекла для бактериоскопии. Выявлены Грамм-положительные кокки. Произведено иссечение некротически измененных тканей, включая мышцы. Для посева и бактериологического исследования забрана мышечная ткань – два фрагмента по 1 г. При ревизии забрюшинного пространства есть изменения мышц воспалительного характера с пропитыванием мутной жидкостью от подвздошной ямки до правого фланка и медиально до поясничных мышц. Произведено рассечение кожи, подкожной клетчатки и фасций боковых поверхностей брюшной и грудной стенок при помощи электроножа до визуально нормальных тканей с мобилизацией лоскутов. Справа сделано 3 разреза на протяжении 15-17 см, слева 2 разреза на протяжении 15-16 см. Воспалительный экссудат справа водянистого характера выражен больше, чем слева. Гемостаз, туалет ран промыванием 3% раствором перекиси водорода и рыхлое тампонирование смесью растворов перекиси водорода и хлоргексидина. Швы-держалки на рану в правой подвздошной области. М., анестезиолог Н.

Назначены: меронем 1 г 3 раза в день, метрогил 100 мг 3 раза в/в, контроль ЦВД, рефортан 500 мл в/в, контрикал 20000 ед., гемодез 400 мл, раствор глюкозы 5% 1800 мл, физраствор с учетом введения во время операции 2100 мл, инфезол 500 мл, дифлюкан 1 раз в сутки, свежезамороженная плазма 700 мл, полиглюкин 400 мл. В послеоперационном периоде больной находился на продленной ИВЛ.

06.02.20.. г. Состояние больного тяжелое, вспомогательная ИВЛ прекращена в 11.00 в связи с восстановлением адекватного самостоятельного дыхания. Инфузионная терапия: физраствор 1200 мл, контрикал 40000 ед., гемодез 400 мл, рефортан 500 мл, раствор глюкозы 5% 400 мл, раствор хлористого калия 4% 80 мл, дигоксин 0,5 мл, свежезамороженная плазма 870 мл, с целью коррекции анемии эритромасса 450 мл, в операционной дополнительно перелито 900 мл физраствора. Антибиотико-терапия: меронем 1 г 3 раза в/в, метрогил 100 мл 3 раза в/в. Повторная рентгенограмма грудной клетки – впервые отмечены признаки начинающейся септической пневмонии.

В 14.15. повторно осмотрен хирургом отделения гнойной хирургии ОКБ № 1 города : продолжающаяся флегмона (дренируемая) забрюшинная справа, брюшной и грудной стенок, сепсис, септическая пневмония, интоксикация. Показана ревизия ран под общим обезболиванием.

15.00-15.30. Под внутривенным (дипрован) обезболиванием развязаны швы-держалки, удалены тампоны из ран. Сохраняются умеренные явления краевого некроза тканей в ране правой подвздошной области и забрюшинного пространства. В остальных ранах затеков и некроза не выявлено. Раны промыты 0,03% перекисью водорода, 0,05% хлоргексидином и дренированы марлевыми дренажами. Асептическая повязка.

Для дальнейшего лечения больной переведен в ОКБ № 1 города Ч. Перевозка санитарным транспортом в сопровождении реаниматолога и хирурга ОКБ № 1.

Заключительный клинический диагноз: Острый флегмонозный аппендицит. Послеоперационные осложнения: Нагноение послеоперационной раны. Обширная гнилостно-некротическая флегмона передней брюшной стенки, забрюшинного пространства справа и грудной клетки. Сепсис. Сопутствующий: Обширные келлоидные рубцы подвздошно-паховой области справа, правого бедра. Длительно незаживающая (трофическая) язва правого бедра.

Результаты лабораторных исследований:

Рентгенография легких от 05.02.20.. г.: инфильтративных изменений в легких нет. Синусы свободны, сердце увеличено; от 06.02.20.. г.: нельзя исключить начинающуюся септическую пневмонию; УЗИ брюшной полости от 05.02.20.. г.: диффузные изменения поджелудочной железы, гепатоспленомегалия (печень + 3 см, КВР = 180 мм, селезенка 123х49 мм), структурных изменений почек нет, свободной жидкости в брюшной полости не выявлено; ЭХО-КС от 05.02.20.. г.: полости не увеличены. Клапанных дефектов не выявлено. Умеренное снижение глобальной сократимости; ЭКГ: мерцательная аритмия с ЧСС 130 в мин, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, изменения миокарда субэпикардиальных отделов боковой стенки левого желудочка (осмотрен кардиологом – дисметаболическая миокардиопатия, пароксизмальная мерцательная аритмия); Группа крови: первая, резус-положительная;  RW: отрицательная; Общий анализ крови

Дата	HB	Эр	L	Тр	П	С	Э	Л	М	Плаз	СОЭ
28.01		15.7	1	76	12	11
04.02	143	4.5	13.9	11	81	5	3	41
05.02	102	3.77	0.88
06.02	78	2.75	8.5	155.0

Биохимия крови от 02.02.04 г.: белок – 65.0 г/л, мочевина – 4.0 ммоль/л, креатинин – 40.0 ммоль/л, холестерин – 2.6 ммоль/л, билирубин – 10.02 мкм/л, калий – 4.7 ммоль/л, натрий – 140 ммоль/л, АЛТ – 0,96, амилаза – 14,0, сахар 5,8 ммоль/л; от 05.02.04 г.: белок – 47.0 г/л, альбумин – 28.0, мочевина – 8.3 ммоль/л, креатинин – 44.0 ммоль/л, билирубин – 37.2 мкм/л, прямой – 27.0, калий – 3.7 ммоль/л, натрий – 138 ммоль/л, АЛТ – 0,96, АСТ – 0,65, амилаза – 9,0, сахар 8,4 ммоль/л; от 06.02.04 г.: белок – 37.0 г/л, альбумин – 25.0, мочевина – 8.7 ммоль/л, креатинин – 51.0 ммоль/л, билирубин – 46.5 мкм/л, прямой – 34.0, калий – 3.6 ммоль/л, натрий – 143 ммоль/л, АЛТ – 0,96, АСТ – 0,55, амилаза – 12,0 сахар 12,6 ммоль/л; Анализы мочи: без патологии; Посев из раны на чувствительность к антибиотикам от 28.01.20.. г.: микрофлоры не выделено; от 30.01.20.. г.: со среды обогащения выделен St. Epidermalis, чувствительный к рифомпу, ципрофлосацину, офлоксацину, линкомицину, азитромицину, оксициллину, устойчивый к пенициллину; от 01.02.20.. г.: со среды обогащения выделен St. Epidermalis, чувствительный к пенициллину, ципрофлосацину, офлоксацину, линкомицину, азитромицинц, оксициллину, рифомпу. Микроскопия (мазки из раны) от 05.02.20.. г.: на фоне эритроцитов и капель жира обнаружено незначительное количество нейтрофилов, единичные моноцитоподобные клетки, обнаружены Гр(+) кокки, в основном – внутриклеточно.

В протоколе-карте патолого-анатомического исследования № … :

Заключительный клинический диагноз: Острый флегмонозный аппендицит (аппендэктомия 28.01.20.. г.). Гнилостно-некротическая флегмона (анаэробная неклостридиальная) забрюшинного пространства, брюшной и грудной стенок. Сепсис, септическая плевропневмония. Полисерозит. Миокардит. Интоксикация. Токсический гепатит, гепаторенальный синдром. НПС. ТЭЛА. Рубцовая деформация правого бедра.

Патолого-анатомический диагноз: Бикаузальный генез, основное и фоновое заболевание. Основное заболевание: нагноение операционных ран как анормальная реакция организма после операции аппендэктомии 28.01.20.. г., диагностической лапаротомии 28.01.20.. г. Операция: ревизия послеоперационных ран, вскрытие гнойников 01.02.20.. г. Фоновое заболевание: острый флегмонозный аппендицит с местным серозным перитонитом (по клиническим данным, результаты гистологического исследования и микропрепараты не представлены). Осложнения: распространенная флегмона брюшной и грудной стенок, забрюшинного пространства справа (бак. исследование № … – S. Epidermidis). Операция: вскрытие и дренирование флегмоны, некрэктомия 05.02.20.. г. Тромбофлебит вен таза. Тромбоэмболия ствола легочной артерии. Острое легочное сердце. Двусторонняя мелкоочаговая серозно-гнойная бронхопневмония. Ведущее смертельное осложнение: тромбофлебит. Непосредственная причина смерти: ТЭЛА.

Клинико-патолого-анатомический эпикриз. На основании клинико-анатомического анализа первоначальной причиной смерти следует считать нагноение в области операционной раны после операции лапароскопии и аппендэктомии по поводу острого флегмонозного аппендицита (по клиническим данным, результаты гистологического исследования не были представлены) с местным серозным перитонитом. Нагноение раны не могло быть связано с острым аппендицитом ввиду того, что воспалительные изменения были локальными (по протоколу операции). Технических погрешностей операции, которые могли бы привести к развитию послеоперационной инфекции, установлено не было, поэтому нагноение операционных ран (лапаротомной и лапароскопической) можно рассматривать как анормальную реакцию организма на адекватное и выполненное по показаниям оперативное вмешательство. В течение нескольких суток после развития нагноения в области операционного поля инфекционный процесс прогрессировал с распространением на мягкие ткани туловища и забрюшинной клетчатки, что свидетельствует о наличии у пациента низкой противоинфекционной защиты, тем более, что этиологическим фактором флегмоны является условно-патогенная микрофлора. Характер нарушения противоинфекционной защиты уточнить при морфологическом исследовании не представляется возможным: морфология тимуса соответствует возрастной инволюции, изменений в органах периферической иммунной системы (селезенка, тимус) не обнаружено. Следует отметить, что в 10-летнем возрасте пациент перенес обширную флегмону ягодичной области и правого бедра.

Сопоставление клинического и патолого-анатомического диагнозов. Расхождение по основному заболеванию. Категория расхождения 2, заболевание не распознано в данном лечебном учреждении, что не повлияло на тактику лечения и исход. Причина расхождения – неправильное оформление клинического диагноза. Другие дефекты диагностики отсутствуют.

В протоколе Клинико-анатомической конференции врачей ЦГБ № …:

Зав. ХО № 2 М. – 2-4 февраля я не оценивал состояние больного как тяжелое. Раны были раскрыты и дренированы достаточно. Я думал, что идет формирование внутрибрюшинного инфильтрата. Мысль о неклостридиальной анаэробной инфекции мне в голову не приходила. Даже на перевязке 04.02.20.. г. таких изменений, какие мы увидели на следующий день, не было. Перорально мы антибиотики назначили с 01.02.20.. г., когда не было подозрения на внутрибрюшной инфильтрат. Неклостридиальная анаэробная инфекция без вскрытия, без аэрации антибиотиками не излечивается. Нет претензий только к СМП. Ошибки в стационаре допущены. Недооценили предшествующее тяжелое заболевание. При остром флегмонозном аппендиците надо было вводить антибиотики внутривенно во время операции. Моя ошибка, что я предполагал наличие внутрибрюшного осложнения, чего не было. Согласен, что у больного имело место поражение подкожной жировой клетчатки, ее иммунозащитных свойств, вероятнее всего на генетическом уровне.

– По данным морфологического исследования червеобразного отростка давность заболевания должна быть больше примерно в 2 раза. При микроскопическом исследовании иссеченных краев раны от 05.02.20.. г. признаков флегмоны не было выявлено, отмечалась редкая инфильтрация единичными нейтрофилами. Увы, давность тромбов вен малого таза не указана, сами тромбы патанатомами не описаны, также как и состояние вен нижних конечностей.

– были ошибки при поступлении, весь послеоперационный период отмечалось повышение температуры тела, а состояние больного с 29.01. по 04.02. расценивается как удовлетворительное, что вряд ли соответствовало истине. История болезни оформлена очень плохо. Нет консилиума у тяжелого больного, не обоснован отказ от парэнтерального введения антибиотиков. Недооценили фон – почему столько лет не заживает трофическая язва правого бедра? Антибиотики надо было назначать сразу же, назначен антибиотик поздно и не в той дозе, не адекватна инфузионная терапия. Не отмечено удаление дренажей из подкожной жировой клетчатки, не отмечено отхождение газов. Основное упущение – не учтено фоновое заболевание – келлоидный рубец, трофическая язва правого бедра. К больному не надо было относиться как к молодому 24-х летнему пациенту.

В справке служебного расследования по жалобе В-ой: Имеют место следующие недостатки:

1. При первичном осмотре 28.01.20.. г. дежурным хирургом в приемном отделении С. не учтены все данные осмотра и лабораторного исследования, фоновое заболевание. Больной не был сразу госпитализирован в хирургическое отделение. Но назначен повторный осмотр через 2 часа.

2. 28.01.20.. г. в 07.45 больной был осмотрен уже двумя хирургами и госпитализирован с диагнозом «подозрение на острый аппендицит». Но в отделение он явился только в 10.00 (больной ставил собственную машину, что явилось причиной пролонгации осмотра, обследования, оперативного лечения).

3. В раннем послеоперационном периоде с учетом сопутствующей патологии не назначена антибактериальная терапия. Перорально антибиотики назначены с 31.01., внутривенно – с 01.02.20.. г.

4. С 28.01. по 04.02.20.. г. состояние больного оценивалось как удовлетворительное, несмотря на изменения в анализах крови, клинических данных, данных перевязок (недостаточная ревизия ран).

5. Имеют место недостатки в оформлении медицинской документации.

6. По дневникам отсутствует интерпретация анализов крови, клинических данных, отсутствуют рассуждения по диагнозу.

7. С 02.02.20.. г. в хирургическом отделении № 2 вследствие заблуждения по трактовке причин изменений состояния больного, лабораторных исследований (подозрение на формирование инфильтрата брюшной полости) проводимая терапия являлась неадекватной (зав. отделением М.).