Направление на ПМПК

НАПРАВЛЕНИЕ НА ПМПК

Учреждение  Муниципальное  Образовательное  Учреждение  детский 

       сад  №

Направляет  Семенова  Ивана  Владимировича 

Дата рождения (полных лет)  12.05.2010г.  7 лет

Адрес  ул. Степная, 62

Группа  ЗПР

На обследование ПМПК  для уточнения программы обучения и

  воспитания

Приложение:  1.Направление на ПМПК

       2.Предыдущее коллегиальное заключение

        3.Педагогическое представление на ребенка

        4.Характеристика на ребенка

        5. Выписка из истории развития ребенка

        6.Заявление родителей

        7.Согласие родителей на обработку персональных данных

        8. Свидетельство о рождении ребенка (копия)

        9.Паспорт родителя (законного представителя) копия

  10. Образцы самостоятельной продуктивной деятельности

  ребенка

Ответственный за ПМПК  _____________________

  Ф. И.О.  подпись

  М. П.

  Заведующий МДОУ д/с №  ______________________ 

  Ф. И.О.  подпись

Перечень документов необходимых при представлении ребенка на ПМПК

Родители предоставляют комиссии следующие документы:

1.         копия паспорта или свидетельства о рождении ребенка (предоставляются с предъявлением оригинала или заверенной в установленном порядке копии);

2.         паспорт родителя (законного представителя) + копия;

3.        для законных представителей: документы, подтверждающие  полномочия на представление прав ребенка (удостоверение опекуна или постановление об опеке, постановление о передаче ребенка в приемную семью и т. п.);

4.        амбулаторная карта из детской поликлиники (с рождения);

5.        подробная выписка из истории развития ребенка с заключениями врачей из медицинской организации по месту жительства (регистрации); заключения врачей - специалистов, наблюдающих ребенка (при наличии);

Если ребенок-инвалид прилагаются дополнительные документы:

6.        справка МСЭ (при наличии категории «ребенок-инвалид»)+ копия;

7.  выписка из индивидуальной программы реабилитации ребенка-инвалида ( ИПРА) + копия.

8.         удостоверение ребенка-инвалида (+ копия)

ОУ предоставляет комиссии следующие документы:

1.        согласие родителей (или законных представителей) на обработку его персональных данных ;

2.        направление образовательной организации, организации, осуществляющей социальное обслуживание, медицинской организации, другой организации (при наличии);

3.        педагогическое представление направляемого на ПМПК обучающего образовательной организации(по образцу);

4.        характеристика обучающегося, выданная образовательной организацией (в свободной форме, заполняет классный руководитель, социальный педагог, психолог, другие специалисты, учителя предметники.)

5.        рабочие тетради, дневник  и результаты самостоятельной продуктивной деятельности ребенка за текущий учебный год.

6.        предыдущие заключения специалистов ПМПК (при наличии)

Контроль Эффективности  рекомендаций МУ  «ЦППМСП»  на учащегося МОУ СОШ №

1. Ф. И.О. ребенка:_______________________________________________

2.Дата рождения ребенка:______________________________________

3.Дата первичного прохождения ПМПК_________________________

Наличие  «Договора на психолого-медико-педагогичскоесоровождение ребенка»  между  образовательным  учреждением  и родителями
Информированность родителей (законных представителей) о виде образовательной программы, по которой обучается ребенок.
Выполнение  рекомендаций МУ ЦППМСП	Полностью	Частично	Не выполнено
Рекомендации психолога
Рекомендации логопеда
Рекомендации дефектолога
Организация  коррекционного обучения  детей с ОВЗ в соответствии рекомендациями
Форма обучения
Интегрировано обучение в условиях класса
В условиях коррекционного  класса в ОУ
Наличие  адаптированной  программы
Обучение  на дому  (указать период)
Наличие  инвалидности
Динамика
Дополнительные мероприятия

Психолого-педагогическое представление на ПМПК

(ребенка-дошкольника)

Дата заполнения представления_______________________________________200___года

Фамилия, имя, отчество ребенка__________________________________________
Дата рождения______________________________________________________________

ДОУ _____________тип____________группа______________тип группы______________

Срок пребывания в данном ДОУ________. В каком возрасте поступил______________

Откуда поступил: из семьи, из другого ДОУ(причина)____________________________

Оценка адаптации ребенка в группе: а) хорошая; б) удовлетворительная; в) недостаточная;

г) плохая; д) иное_____________________________________________________________

Особенности латерализации: а) праворукий; б) леворукий; в) амбидекстр

Особенности игровой деятельности: а) игра соответствует возрасту; б) игра соответствует более раннему возрасту; в) преобладает манипулятивная игра; г) игра отсутствует; д) иное________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Основные трудности, отмечаемые в обучении: а) усваивает программу хорошо; б) усваивает программу удовлетворительно; в) программу усваивает с трудом; г) программу не усваивает; д) иное__________________________________________________________

Восприятие: а) соответствует возрасту; б) имеются нарушения зрительного восприятия; в) имеются нарушения слухового восприятия; г) комплексные нарушения восприятия; д) иное_________________________________________________________________________

Внимание: а) без особенностей; б) недостаточно устойчивое; в) неустойчивое;

Память (преобл. модальность): а) без особенностей; б) слуховая; в) моторная; г) смешанная

Память (проблемы): а) без особенностей; б) медленно запоминает и быстро забывает; в) быстро запоминает и быстро забывает; г) иные проблемы___________________________

Мышление: а) соответствует возрасту); б) недостаточно сообразителен; в) грубые нарушения мышления; г) иное______________________________________________________

Моторика: а) соответствует возрасту); б) моторно неловок, неуклюж; в) дефекты тонкой ручной моторики; г) иное______________________________________________________

Основные трудности, отмечаемые в общении: а) трудностей нет; б) не умеет поддерживать игру; в) предпочитает быть в одиночестве; г); плачет, малоконтактен со взрослыми, детьми; д) конфликтен; е) иное____________________________________________

Речевое развитие: а) речь соответствует возрасту; б) речь невнятная имеются трудности в звукопроизношении; в) бедный словарный запас; г) речь грамматически не правильна; д) запинки в речи; е) речи нет; ж) иное____________________________________________

Социально-бытовые навыки: а) соответствует возрасту; б) недостаточно сформированы; в) не сформированы

Ориентировка в пространстве и времени: а) соответствует возрасту; б) недостаточно сформирована; в) нарушена; г) иное______________________________________________

Отношение к занятиям, деятельность:  а) соответствует возрасту; б) не способен контролировать свою деятельность; в) неусидчив, не доводит дело до конца; г) мешает педагогу, детям; д) истощаем; г) иное_________________________________________________

Темп деятельности: а) соответствует возрасту; б) сонлив и вял в течение дня; в) темп работы на занятиях не равномерен; г) работает медленно и невнимательно; д) темп деятельности быстрый, но деятельность «хаотична и бестолкова»

Соматическое здоровье: а) болеет редко; б) часто болеет простудными заболеваниями; в) имеет хронические нарушения здоровья; г) плохо ест; д) трудно засыпает и беспокойно спит;  е) иное________________________________________________________________

Дополнительные особенности развития ребенка: _______________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Общая оценка особенностей развития и поведения ребенка, предложение педагога: _

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Педагог: ____________________________/_______________/

Заверяю: заведующий ДОУ_______________________________/_________________/

  М. П

Педагогическое представление направляемого на ПМПК обучающегося образовательной организации

Реализуемая образовательная программа, сроки освоения, формы получения образования. История обучения. Успешность освоения образовательной программы. Результаты промежуточной и итоговой аттестации. Имеющиеся проблемы в освоении образовательной программы по предметным областям. Участие во внеурочной деятельности, школьной и внешкольной системе дополнительного образования. Реализуемые коррекционные мероприятия психолого-педагогической направленности и их результативность: психологическая, дефектологическая, логопедическая коррекция, медицинская помощь, тьюторское, социально-психологическое сопровождение. Сроки, условия оказания психолого-педагогической помощи. Основные индивидуальные особенности ребенка (в том числе, девиантное поведение)

Дата                                                        Подпись руководителя ОУ

М. П.  Подпись исполнителя

Педагогическое представление направляемого на ПМПК ребенка дошкольного возраста

Реализуемая образовательная программа, сроки освоения, формы, история дошкольного обучения и воспитания. Успешность освоения образовательной программы по направлениям. Имеющиеся проблемы в освоении образовательной программы. Участие в системе дополнительного образования. Реализуемые коррекционные мероприятия психолого-педагогической направленности и их результативность: психологическая, дефектологическая, логопедическая коррекция, медицинская помощь, тьюторское, социально-психологическое сопровождение. Основные индивидуальные особенности ребенка.

Дата                                                        Подпись руководителя ОУ

М. П.  Подпись исполнителя

  Директору  МУ «ЦППМСП» 

Колзиной  Н. А.

Согласие субъекта на обработку его персональных данных

Я,_ __________________________________________________________________________

Паспорт серии        , №        , выдан «        »_____________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

в дальнейшем «Субъект», выражаю согласие структурному подразделению МУ «ЦППМСП» - психолого-медико-педагогической консультации (далее ПМПК), расположенному г. Южноуральск, Челябинской области, «А» на психолого-медико - педагогическое обследование моего ребёнка______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

в рамках профессиональной компетенции и этики специалистов ПМПК, дальнейшую передачу коллегиального заключения в образовательное учреждение

_____________________________________________________________________________

лицу, имеющему право работать с персональными данными учащихся (воспитанников) и обязательства по неразглашению этих данных, , далее «Оператор», обработку персональных данных (список приведён в п. 3 настоящего Согласия) на следующих условиях:

Субъект даёт согласие на обработку Оператором своих персональных данных, т. е. совершение следующих действий: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, уничтожение персональных данных, при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в ФЗ г. Оператор обязуются использовать данные Субъекта в целях, необходимых для предоставления образовательных услуг и как руководство для организации коррекционной работы. Оператор может раскрыть правоохранительным органам любую информацию по официальному запросу в случаях, установленных законодательством в стране проживания Субъекта. Типовой перечень персональных данных, передаваемых Оператору на обработку:

фамилия, имя, отчество ребёнка; дата рождения ребенка; сведения о родителях ребенка; место работы или учёбы членов семьи; сведения о месте проживания; анамнестические данные; данные о состоянии здоровья ребёнка; контактная информация; паспортные данные родителя. Субъект персональных данных по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных (в соответствии с п. 4 ст. 14 ФЗ г.) При поступлении Оператору письменного заявления Субъекта о прекращении действия Согласия, персональные данные уничтожаются установленным способом в 15 - дневный срок. Настоящее разрешение действует в течение 20 лет.

  Дата  Подпись

Заявление родителя (законного представителя) ребёнка

Руководителю Территориальной ПМПК от  ____________________________________ ФИО родителя (законного представителя) полностью _____________________________________________ документ, удостоверяющий личность _____________________________________________ выдан регистрация по адресу: ________________________ _____________________________________________ тел: _________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

  Прошу провести комплексное психолого-медико-педагогическое обследование ребёнка _________________________________________________________________________________

ФИО ребёнка полностью, дата рождения

________________________________________________________________________________

регистрация по месту жительства (фактического проживания) ребёнка

при необходимости включающее предварительное обследование у специалистов соответствующего профиля в МУ «ЦППМСП» или у независимых экспертов, а так же запрос сведений из других организаций (медицинских, осуществляющих социальное обслуживание, профилактику общественно опасного поведения и т. п.).

  Ознакомлен с тем, что при предварительном обследовании и в работе ПМПК применяются методики комплексного психолого-медико-педагогическое обследования.

  Прошу предоставить мне копию коллегиального заключения ПМПК и особых мнений специалистов (при их наличии).

« ____ » __________________________ 201___ г.

___________________  /______________________________________/

  подпись  расшифровка подписи законного представителя ребёнка