Квитанция

✂ - линия отреза

Извещение Кассир	Форма № ПД-4 ЖИЛИЩНО-СТРОИТЕЛЬНЫЙ КООПЕРАТИВ «ЗАКАМЕНСКИЙ-12»
(наименование получателя платежа)
5410032622	40703810332050000017
(ИНН получателя платежа)  ( номер счета получателя платежа)
ФИЛИАЛ АОА «УРАЛСИБ» В Г. НОВОСИБИРСК	БИК	045004725
(наименование банка получателя платежа)
Номер кор./сч. банка получателя платежа	30101810400000000725
Членский взнос в ЖСК за  2016	за кв. №
(наименование платежа, месяц)  (номер договора плательщика)
Ф. И.О. плательщика:
Адрес плательщика:
Сумма платежа:  руб.  коп.  Сумма платы за услуги: _______ руб. _____коп
Итого ______________ руб. ______ коп.  “______”_____________________ 20___г.
С условиями приема указанной в платежном документе суммы, в т. ч. с суммой взимаемой платы за услуги банка ознакомлен и согласен.  Подпись плательщика
Квитанция Кассир
ЖИЛИЩНО-СТРОИТЕЛЬНЫЙ КООПЕРАТИВ «ЗАКАМЕНСКИЙ-12»
(наименование получателя платежа)
5410032622	40703810332050000017
(ИНН получателя платежа)  ( номер счета получателя платежа)
ФИЛИАЛ АОА «УРАЛСИБ» В Г. НОВОСИБИРСК	БИК	045004725
(наименование банка получателя платежа)
Номер кор./сч. банка получателя платежа	30101810400000000725
Членский взнос в ЖСК за  2016	за кв. №
(наименование платежа, месяц)  (номер договора плательщика)
Ф. И.О. плательщика:
Адрес плательщика:
Сумма платежа:  руб.  коп.  Сумма платы за услуги: _______ руб. ____коп.
Итого ___________ руб. _____ коп.  “________”________________________ 200___г.
С условиями приема указанной в платежном документе суммы, в т. ч. с суммой взимаемой платы за услуги банка ознакомлен и согласен.    Подпись плательщика