B-CRF: гематологические осложнения

B-CRF: инфекционные заболевания

Риск инфекции при болюсном и регулярном приеме препаратов железа, у больных на гемодиализе

M. Alan Brookhart*†, Janet K. Freburger†, Alan R. Ellis†, Lily Wang†, Wolfgang C. Winkelmayer‡ and Abhijit V. Kshirsagar§

JASN July 2013 vol. 24 no. 7 1151-1158

+ Членство авторов

*Department of Epidemiology, University of North Carolina Gillings School of Global Public Health, University of North Carolina, Chapel Hill, North Carolina; †Cecil G. Sheps Center for Health Services Research, University of North Carolina, Chapel Hill, North Carolina; ‡Division of Nephrology, Department of Medicine, Stanford University School of Medicine, Palo Alto, California; and §University of North Carolina Kidney Center, University of North Carolina School of Medicine, Chapel Hill, North Carolina

Correspondence:

Dr. M. Alan Brookhart, Department of Epidemiology, 2105F McGavran-Greenberg, CB#7435, Chapel Hill, NC 27599. Email: *****@***unc. edu

РЕЗЮМЕ

Внутривенный прием железа может способствовать росту бактерий и нарушает иммунную защиту, но риск инфицирования, связанного с приемом препаратов железа не определен. Мы провели ретроспективное когортное исследование пациентов, находящихся на гемодиализе, чтобы сравнить безопасность болюсного дозирования, которое обеспечивает большое количество железа в течение короткого периода времени по мере необходимости, с безопасностью регулярного дозирования, обеспечивающего меньшие дозы железа, принимаемые по расписанию, для компенсации железо-дефицита. Используя клинические данные по 117 050 пациентам крупного американского поставщика диализных услуг, объединеные с данными из программы Medicare’s ESRD, мы оценили влияние шаблонов дозирования железа на риски смертности и госпитализаций связанных с инфекциями в течение последующих 3-х месяцев во время повторных 1 месячных периодов воздействия. Из 776203 пар воздействие/последующее наблюдение, 13% получали болюсное дозирование, 49% получали регулярное дозирование и 38% не получали железа. Многопараметрические аддитивные модели риска показали, что пациенты, получающие болюсые дозы железа были подвержены повышенному риску госпитализаций связанных с инфекциями, по сравнению с пациентами, получающими регулярные дозы железа (разность рисков [РР], 25 дополнительных осложнений/1000 пациентов в год; 95% доверительный интервал [ДИ], от 16 до 33) в течение наблюдения. Риски были крупнейшим среди пациентов с катетером (РР, 73 осложнения/1000 пациентов в год; 95% ДИ, от 48 до 99) и с недавней инфекцией (РР, 57 осложнений/1000 пациентов в год; 95% ДИ, от 19 до 99) , Мы также выявили связь между болюсным дозированием и смертностью, связанной с инфекцией. По сравнению с отсутствием терапии железа, регулярное дозирование не показало повышенных рисков неблагоприятных исходов. Полученные результаты показывают, что регулярная дозировка железа может привести к уменьшению числа инфекций, по сравнению с болюсной дозировкой железа, особенно среди пациентов с катетером.

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

КОММЕНТАРИИ

Анемия распространена среди пациентов с ТХПН и связана с повышенной заболеваемостью, смертностью и риском госпитализации. Анемия при ТХПН компенсируется в первую очередь с помощью эритропоэз-стимулирующих агентов (ESAs) и внутривенных (IV) препаратов железа.

Несмотря на распространенность анемии при ТХПН и потенциальные риски, связанные с приемом ESAs, существует значительная неопределенность в отношении оптимального использования ESAs и внутривенных препаратов железа для данной популяции. Существует информация о том, что стратегии лечения препаратами железа, существенно различаются между клиницистами. Некоторые врачи администрируют большие дозы железа, (болюсное дозирование), в течении нескольких процедур диализа на прерывистой основе, по мере необходимости. Другие врачи, в свою очередь, администрируют низкие дозы железа, (регулярное дозирование), каждые 1-2 недели для поддержания запасов железа. В настоящее время, существует мало свидетельств о безопасности и эффективности данных подходов к приему препаратов железа.

Использование внутривенных препаратов железа у больных, находящихся на гемодиализе всегда вызывало опасение риска инфекции. Частое введение железа может привести к перенасыщению трансферрина и выбросу в кровоток свободного, каталитически активного железа. Поскольку железо необходимо для роста бактерий, свободное железо может с высокой степенью вероятности вызвать или усилить существующую инфекцию. Также существует мнение, что железо, ухудшает иммунный ответ пациента посредством снижения функции полиморфноядерных лейкоцитов.

В заключение, болюсная или насыщающая дозировка железа, обыкновенная современная стратегия дозирования, может увеличить краткосрочный риск инфекций, требующих госпитализации. Этот риск, особенно повышен у пациентов с катетером и у пациентов с недавней инфекцией.

Жак Шанар (Jacques CHANARD)

Профессор нефрологии

Комментарий

Препараты железа для внутривенного применения широко используются для коррекции анемии у пациентов с ХБП. Вместе с тем, внутривенные препараты железа способны усиливать бактериальный рост и нарушать защитные системы организма,  хотя риск развития инфекционных осложнений не установлен.  При сравнении болюсного введения больших доз с введением малых доз в поддерживающем режиме в когортном исследовании у более 100 000 гемодиализных больных оценивался риск смерти и инфекционных осложнений, требующих госпитализации, в течение 3 месяцев от начала терапии. Оказалось, что у пациентов, получавших болюсно большие дозы железа внутривенно, риск развития инфекционных осложнений, требующих госпитализации, выше, чем у пациентов, получавших малые дозы в поддерживающем режиме. Вместе с тем оказалось, что этот риск максимальный у пациентов с центральными венозными катетерами и у больных, перенесших инфекционные осложнения в недавнем прошлом.  То же самое касается повышенного риска смерти у пациентов, получавших болюсно высокие дозы железа внутривенно.  Таким образом, риск серьезных инфекционных осложнений при коррекции анемии препаратами железа внутривенно связан с наличием ЦВК и введением болюсно больших доз. Применение малых доз препаратов железа внутривенно в поддерживающем режиме, особенно у пациентов с постоянным сосудистым доступом, не увеличивает риск инфекций. Этот вывод имеет большое практическое значение для лечения анемии у пациентов с ХБП на диализе.

, к. м. н., доцент кафедры нефрологии МГМСУ, зав. отделением нефрологии ГБУЗ ГКБ им. , заместитель главного редактора журнала «Нефрология и Диализ», заместитель председателя Российского Диализного Общества, председатель комитета  ISN GO по России и  СНГ, член комитета ERA-EDTA по постоянному медицинскому образованию