Приложение
к приказу главного врача №_
от «_» ______ 201_ г.
Учреждение НПЗ» «Соцкультбыт»
Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, предложенных несовершеннолетнему, чьим законным представителем я являюсь
Я,__________________________________________________________________________________,
(ФИО гражданина либо законного представителя (прописывается полностью))
«___» ___________________ года рождения, зарегистрированный по адресу:_________________
___________________________________________________________________________________
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)
Даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, предложенные моему ребенку, лицу, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть)
___________________________________________________________________________________
(полное наименование медицинской организации)
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 01.01.2001 года «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 01.01.2001 года № 000 Н даю информированное добровольное согласие на предложенные мне, моему ребенку, лицу, чьим законным представителем я являюсь медицинские вмешательства (ненужное зачеркнуть)
___________________________________________________________________________________
(ФИО ребенка, от имени которого выступает законный представитель)
«____»______________________ года рождения, зарегистрированного по адресу:_____________________________________________________________________________
Виды медицинских вмешательств в Учреждении НПЗ» «Соцкультбыт»
Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование. Антропометрические исследования. Термометрия. Тонометрия. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций. Исследование функции нервной системы (чувствительной и двигательной сферы). Лабораторные методы исследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, спирография, пикфлоуметрия, рэоэнцефалография, кардиоинтервалография. Ультразвуковые методы исследования. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутрь, внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно, ингаляционно, ректально, вагинально. Медицинский массаж. Лечебная физкультура. Индивидуальная, групповая психотерапия. Психологическое тестирование. Проведение физио-, бальнеопроцедур. Рефлексотерапия.Подтверждаю, что лечащий врач ______________________________________________________________
(должность, ФИО медицинского работника)
В доступной для меня форме разъяснил цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств и их последствия, в том числе вероятность развития осложнений. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 ФЗ от 01.01.2001 года «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации».
Я ознакомлен (а) с распорядком и правилами лечебно-охранительного режима, установленного в данном медицинском учреждении, и обязуюсь их исполнять.
Добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложенном объеме на период с _________________________201__г. по _______________________201__г.
Сведения о выбранных мною лицам, которым в соответствии с пунктом 5 части 3 статьи 19 ФЗ от 01.01.2001 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии здоровья лица, законным представителем которого я являюсь:
___________________________________________________________________________________
(ФИО гражданина, номер контактного телефона)
Против записи на информационные носители (в бумажном и электронном варианте) и передачу персональных данных ребенка в страховые медицинские организации и территориальный фонд ОМС с учетом сохранения врачебной тайны, осмотр другими медицинскими работниками исключительно в медицинских целях
НЕ ВОЗРАЖАЮ
Моя собственноручная подпись ниже удостоверяет, что вышеизложенный текст мною прочитан, все необходимые графы заполнены мною собственноручно.
__________________ ____________________________________________________________
(подпись) (ФИО гражданина или законного представителя)
__________________ ____________________________________________________________
(подпись) (ФИО медицинского работника)
«_____»____________________20___года
(дата оформления)
