УДК 616.831-001
ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПУНКЦИОННОЙ ЛАЗЕРНОЙ НУКЛЕОТОМИИ В ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА
**, ст. научн. сотр.; **, канд. мед. наук; *, проф.; **
*Сумский государственный университет
**Институт нейрохирургии АМН Украины, г. Киев
ВВЕДЕНИЕ
Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника занимает первое место в структуре неврологических заболеваний взрослого населения экономически развитых стран [1, 2]. Медицинская и социальная значимость изучения вертеброгенной патологии определяется огромными трудопотерями и значительной инвалидизацией.
Частым и наиболее грозным проявлением остеохондроза является грыжа поясничного межпозвонкового диска, приводящая к развитию компрессионных болевых синдромов, нередко осложняющихся чувствительными и двигательными дисфункциями в нижних конечностях, расстройствами функций тазовых органов, а также вегетативно-трофическими нарушениями. По данным разных авторов, до 19% таких больных нуждаются в оперативном лечении [3, 4].
В период до 80-х годов в хирургическом лечении остеохондроза широко использовалась методика ламинэктомии. Однако методика хирургического лечения компрессионных дискогенных радикулитов в поясничном отделе позвоночника с использованием ламин - или гемиламинэктомии сопряжена с широким разрезом, соответственно со значительной травматизацией мягких тканей, резекцией дужек и суставных отростков поясничных позвонков, что в последующем формирует нестабильность в позвоночно-двигательном сегменте. Появившиеся в последующем и широко применяющиеся в настоящее время во многих клиниках на основе интраламинарного доступа микродискэктомии менее травматичны, однако не всегда удовлетворяют нейрохирургов, что зачастую сопряжено с формированием стойкого болевого синдрома, обусловленного развитием рубцово-спаечного эпидурита у оперированных больных.
Поэтому с середины 80-х годов предприняты попытки изменить доступ к позвоночному каналу, сделать его более щадящим, в результате чего были разработаны новые медицинские технологии на основе пункционного доступа, получившие название “амбулаторной хирургии”, хирургический смысл которых заключается в достижении максимального терапевтического эффекта при минимизации самого хирургического вмешательства [5, 6].
Одной из технологий, относимой к “малоинвазивной” нейрохирургии, является предложенная австрийским нейрохирургом W. Ascher (1989 г.) пункционная лазерная нуклеотомия (перкутанная дискэктомия, пункционная нуклеотомия, пункционная дискдекомпрессия), применяемая в лечении дискогенных шейных, грудных и пояснично-крестцовых радикулитов.
Суть метода - в вапоризации (испарении) пульпозного ядра диска под воздействием пульсирующего лазерного излучения определённой разовой и суммарной мощности, что приводит к дерецепции и декомпрессии межпозвонкового диска с последующим регрессом болевого синдрома. По причине малотравматичности и относительной простоте выполнения в умелых руках хирурга, а главное, высокой результативности при отсутствии осложнений эта методика становится всё более привлекательной в научно-практическом аспекте. Это категория наиболее щадящих и физиологичных по своей сути операций, которая выполняется преимущественно в амбулаторном режиме.
Нами накоплен большой клинический опыт в течение 8 лет применения пункционной лазерной нуклеотомии (584 наблюдения) с хорошими исходами, однако нам представляется важным оценить результаты спустя год и более после проведенного хирургического лечения.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Данная работа посвящена анализу отдалённых результатов лечения больных с дискогенными компрессионными синдромами (470 человек), которым в отделении эндоскопической и лазерной нейрохирургии Института нейрохирургии АМН Украины было проведено хирургическое лечение по данной методике в период с 1996 по 2002 год.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В отделении эндоскопической нейрохирургии Института нейрохирургии АМН Украины пункционная лазерная дискэктомия (ПЛД) произведена 584 больным, страдающим дискогенным пояснично-крестцовым радикулитом, отдалённые результаты лечения (год и более) были оценены у 470 пациентов.
Абсолютными показаниями к проведению ПЛД признаны: безуспешность консервативной терапии в течение 2-6 недель при наличии неврологических расстройств, включающих симптомы натяжения, чувствительные, рефлекторные нарушения при давности заболевания не более двух лет, без двигательного дефекта при грыже диска (по данным МРТ) не более 1/3 саггитального просвета спинномозгового канала или до 6 мм преимущественно срединной и парамедианной локализации.
ПЛД абсолютно противопоказана при выраженной соматической патологии, инфекционно-воспалительных процессах, а также при психических расстройствах (особенно при аггравации болевого синдрома), при беременности, нарушениях свертывающей системы крови (гемофилии), при ранее проводимых оперативных вмешательствах на этом уровне (включая папаинизацию диска), при клинико-лабораторных признаках дисцита.
ПЛД противопоказана больным со свободным фрагментом диска, сопровождающимся сдавлением дурального мешка, больным с выраженным спондилолистезом и спондилоартрозом, больным с узким спинномозговым каналом, больным с наличием эпидурита, варикозом, а также больным с функциональной нестабильностью в поясничном отделе.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Отдаленные результаты изучались нами в сроки от 1 до 7 лет после оперативного лечения. При их анализе мы, прежде всего, обращали внимание на степень достижения основной цели оперативного лечения - ликвидацию болевого синдрома и возвращение больных к нормальному образу жизни и прежней работе. Состояние больных оценивали с использованием как объективных, так и субъективных критериев по модифицированным шкалам Nurick (1 - полный регресс неврологической симптоматики, 2 - улучшение, 3 - состояние без изменений, 4 - ухудшение неврологического статуса) и MacNab (субъективная оценка своего состояния самими больными). Объективные критерии состояния больных оценивались по данным клинико-неврологического статуса и данным дополнительных методов исследования (МРТ, ЭНМГ и др.).
Анализ результатов хирургического лечения в отдаленном послеоперационном периоде показал следующее: субъективно - положительный результат лечения отмечался у 376 (80%) больных, а данные объективного обследования свидетельствуют о хороших результатах у 395 (84%) пациентов.
ВЫВОДЫ
Методика пункционной лазерной нуклеотомии является высокоэффективным малоинвазивным методом хирургического лечения, и при чётко отработанных показаниях к ее применению обеспечивается положительный результат в отдаленном периоде при субъективной оценке - 80%, при объективном анализе в 84% наблюдений.
SUMMARY
It was studed the results of using a new treatment method for lumbar disc herniation. The method of percutaneous endoscopic laser discectomy is very effective miniinvasive method of surgical treatment.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
, , Танасейчук лечение при дискогенных пояснично-крестцовых радикулитах - выбор метода, результаты и перспективы // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 1997. - Т.1 - № 1, С.86-88. Ascher W. P., Holzer P., Claici G., Choy D. C., Jury H. Denaturation and vaporization of the nucleus pulposus of herniated intervertebral discs // Int. Symposium on Percutaneous Lumbar Discectomy ( Berlin, August 12-13 ). - Berlin. - 1988. - Р.34-39. Hujikata S., Yamagishi M., Nakayama T., Oomori K. Percutaneous nucleotomy: A new treatment method for lumbar disc herniation // J. Toden Hosp. - 1975. - № 5. - P.39-42. Mayer H. M., Brock M. Percutaneous lumbar discectomy - the Berlin technique // In : Mayer H. M., Brock M.(eds.). Percutaneous lumbar discectomy - Springer Berlin Heidelberg New York. - 1989. - P.107-117. Mayer H. M., Brock M., Berlin H.-P., Weber B. Percutaneous endoscopic laser discectomy: A new surgical technique for non - sequestrated lumbar discs // Acta Neurochirurgica. - Suppl. 54. - 1992. - P.53-58. Perneczky A. Endoscopy assisted microsurgery “ Minimally invasive neurosurgery ”
// 3-nd Inf. Congress (Paris, Frаnce, 30.06-02.07.97 ). - Paris. - 1997. - Р.143-144.
Поступила в редакцию 15 ноября 2004 г.
