ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА
Запись на посещение к специалисту: | терапевт |
Номер амбулаторной карты: | 012345 |
ФИО пациента: | |
Адрес: город, село, улица, дом, квартира | Нижегородская обл., р. п. Дальнее Константиново, ул. Советская, д.16 |
Дата рождения | 13.07.1986 |
Место работы | МУ «Дальнеконстантиновская ЦРБ» |
Название страховой компании | -М» |
Полис серия | 52063 |
Номер | 149266 |
Серия/номер паспорта пациента | 22 07 989141 |
СНИЛС | 085-596-356-21 |
Дата начала СПО |
Дата окончания СПО |
Сведения о посещениях к врачам:
Таб. номер | Код. спец-ти | Код цели посещ. | Кол-во посещений | Дата посещения | Таб. номер | Код. спец-ти | Код цели посещ. | Кол-во посещений | Дата посещения |
Врач 1 | Врач 5 | ||||||||
Врач 2 | Врач 6 | ||||||||
Врач 3 | Врач 7 | ||||||||
Врач 4 | Врач 8 |
Сведения о заболеваниях, состояниях:
№ | Шифр по МКБ | Как выявлено | № | Шифр по МКБ | Как выявлено | № | Шифр по забол | Как выявлено | № | Шифр по забол | Как выявлео |
Код травмы | Код исхода |
СПО |
Сведения о временной нетрудоспособности:
Кад причины выдачи больн, листа | Таб номер врача, выдавшего боль. лист | Кол-во дней нетрудоспособности |
День открытия больн. листа | Дата закрытия больн. листа |
Сведения о выписке бесплатных лекарственных средств:
Регистрацион. номер врача | Серия бланка | Номер бланка | Дата выписки | Код лек. ср-в | Регистрацион. Номер врача | Серия бланка | Номер бланка | Дата выписки | Еод лек. ср-в |
