Задача № 13
18 лет, обратился в стоматологическую поликлинику по поводу острой зубной боли и кровоточивости дёсен. Наряду с этим отмечает сильную общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 38,5-39°С.
При опросе выяснено, что заболел остро. Неделю назад повысилась температура тела до 39°С, появилась слабость, разбитость, боли в горле. Вызванный на дом участковый врач отметил увеличение миндалин и небольшое увеличение подчелюстных лимфатических узлов, поставил диагноз ангины. Больной получал амоксициллин и аспирин в таблетках. В процессе лечения температура снизилась, но слабость и потливость сохранялись, а затем появилась острая зубная боль, в связи, с чем обратился к стоматологу.
При осмотре полости рта – слизистые бледные, дёсны разрыхлены, легко кровоточат. Врач произвёл удаление «больного», по его мнению, зуба и затампонировал лунку. На следующий день больной вновь пришёл к стоматологу по поводу зубной боли уже в соседнем зубе. Стоматолог осмотрел пациента и не нашёл своей патологии, в связи с чем направил больного к терапевту.
Терапевт осмотрел больного, отметил, что состояние его ближе к тяжёлому, температура тела 39°, задние шейные и подчелюстные лимфатические узлы увеличены.
Был срочно сделан анализ крови: эритроциты 1,9х1012/л, Нв 42 г/л, цв. п. 0,9; анизоцитоз, полихромазия, лейкоциты 22х109/л, ю – 2%, п/я – 1%, с/я – 40%, л – 16%, м – 2%, бластные клетки – 39%, тромбоциты 80х109/л, СОЭ 46 мм/час.
Вопросы:
1. Поставьте развёрнутый диагноз заболевания.
2. Назовите и опишите синдромы, характерные для данного заболевания.
3. Какие существуют правила, которыми должен руководствоваться врач, чтобы не пропустить данное заболевание?
4. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную
диагностику:
а) внебольничной пневмонией;
б) ревматическим пороком сердца;
в) агранулоцитозом;
г) гипопластической анемией;
д) диффузными заболеваниями соединительной ткани;
е) лейкемоидными реакциями;
ж) инфекционным мононуклеозом;
з) хроническим миелолейкозом;
и) ВИЧ-инфекцией.
5. Каковы принципы терапии заболевания и основные используемые лекарственные препараты?
Ответы к задаче № 13
1. Диагноз: Острый лейкоз, развёрнутая стадия, первая атака. Интоксикационный, гиперпластический, геморрагический и анемический синдромы.
2. Основные синдромы, встречающиеся при данном заболевании:
1) Гиперпластический синдром или синдром лейкемической пролиферации (увеличение селезёнки, печени, лимфатических узлов, миндалин, подкожные лейкемиды и др.).
2) Анемический синдром.
3) Геморрагический синдром (от мелкоточечных и редких высыпаний на коже и слизистых оболочках до обширных кровоизлияний и профузных кровотечений – носовых, маточных, почечных, желудочно-кишечных).
4) Интоксикационный синдром (снижение массы тела, лихорадка, поты, выраженная слабость).
5) Синдром инфекционных осложнений, связанный с ослаблением иммунитета.
3. Является обязательным динамическое исследование крови при всех рефрактерных к лечению и рецидивирующих ангинах, ОРЗ, особенно если эти заболевания сопровождаются лимфаденопатией, геморрагическими проявлениями, а также артралгиями. Особая гематологическая настороженность должна быть при всех случаях лимфаденитов и гиперпластических гингивитов.
4. Следует проводить дифференциальную диагностику с в), г), д), е), ж), з), и): агранулоцитозом, гипопластической анемией, диффузными заболеваниями соединительной ткани, лейкемоидными реакциями, инфекционным мононуклеозом, хроническим миелолейкозом, ВИЧ-инфекцией.
5. Принципы лечения:
1) назначается сразу после постановки диагноза;
2) должно быть дифференцированным и зависеть от морфологического и цитохимического типа острого лейкоза;
3) применяется полихимиотерапия;
4) необходимо стремиться к достижению лейкопении;
5) в стадии ремиссии – проводится поддерживающая терапия.
