«Кругосветное путешествие»

В управление Роскомнадзора
по Центральному федеральному округу

Старокаширское шоссе, корп. 10, Москва, ГСП-7, 117997

ЗАЯВЛЕНИЕ

о (пере) регистрации радиоэлектронного (ых) средства (в)

В соответствии с действующим порядком регистрации РЭС и ВЧУ прошу Вас зарегистрировать (перерегистрировать) нижеуказанное (ые) радиоэлектронное (ые) средство (а)

Фамилия, имя, отчество:

Г

Р

И

Г

О

Р

Ь

Е

В

И

Г

О

Р

Ь

Е

В

Г

Е

Н

Ь

Е

В

И

Ч

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (при его наличии)

Место регистрации (с указанием почтового индекса)

Калинина ул., , г. Коломна, Московская область,

140408

Место жительства (с указанием почтового индекса)

Калинина ул., , г. Коломна, Московская область,

140408

Данные документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации

паспорт

4

5

0

6

№

2

7

9

8

1

8

кем выдан

Коломенским УВД Московской области

Код подразделения: 503-031

Дата выдачи

20.03.2004 г.

№ телефона, e-mail

8-916-430-96-02,  *****@***RU

Сведения о регистрируемом (ых) РЭС приведены на обороте листа.

Оборотная сторона заявления

По вопросам заполнения заявления

обращаться по т. [phone]

Сведения о регистрируемом (ых) РЭС

Тип (по ЕТС)	Любительское РЭС
Наименование	YAESU FT-250R
Заводской (серийный) номер	OL220881
Номер и дата разрешения на использование радиочастот(если требуется)	Разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов не требуется. Решение ГКРЧ от 01.01.01 г. № 10-07-01 «О выделении полос радиочастот для радиоэлектронных средств любительской и любительской спутниковой служб» Решение ГКРЧ от 01.01.01 г. № 11-11-03 «О внесении изменения в решение ГКРЧ от 01.01.01 г. № 10-07-01 «О выделении полос радиочастот для радиоэлектронных средств любительской и любительской спутниковой служб» Решение ГКРЧ от 22.07.14 г. № 14-26-04 «О внесении изменения в решение ГКРЧ от 01.01.01 г. № 10-07-01»
Номер и дата свидетельства об образовании позывного сигнала опознавания для любительской радиостанции	АР-15-00947, 25.02.2015 г.

Общие процедурные сведения

Заявляемый срок регистрации	10 лет
Оформленное (ые) свидетельство (а) о регистрации прошу	Оформить в электронном виде	Оформить в электронном виде
(нужное подчеркнуть)
Оформленное (ые) свидетельство (а) о регистрации прошу	Направить заявителю в электронном виде по адресу электронной почты: *****@***RU

Приложение: Перечень технических характеристик и параметров излучения радиоэлектронных средств, сведения о которых прилагаются к заявлению о регистрации этих средств (для радиолюбителей)

__________________________  ___________________________

  (подпись)  (Ф. И. О.)

«_________» ________________ 20  г.

ПЕРЕЧЕНЬ

технических характеристик и параметров излучения радиоэлектронных средств,

сведения о которых прилагаются к заявлению о регистрации этих средств

(для радиолюбителей)

№ п/п	Тип	Наименование	Заводской  (серийный,  учетный) номер	Позывной сигнал опознования	Условия эксплуатации (стацио нарное, возимое, носимое)	Адрес места установки (район размещения при отсутствии адреса)  / географические координаты (для стационарных РЭС) ОБЯЗАТЕЛЬНО ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ	Рабочие частоты передачи приёма РЭС, МГц	Мощность, Вт	Кате гория люби тельской радио станции
1	Любительское РЭС	YAESU FT-250R	OL220881	RV3DA	носимое	Территория Российской Федерации	Согласно категории	Согласно категории	1
2
3
4
5
6

Подпись владельца  _________________________