Приложение 2
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору в сфере
природопользования по предоставлению
государственной услуги по выдаче
разрешений на сбросы веществ
(за исключением радиоактивных
веществ) и микроорганизмов
в водные объекты
Форма
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Фирменный бланк Заявителя (при наличии) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Исх. от __________ N _____ Руководителю территориального органа
Вх. от ___________ N _____ Росприроднадзора
Заявление о выдаче разрешения
на сбросы веществ (за исключением радиоактивных веществ)
и микроорганизмов в водные объекты
Наименование Заявителя лица <*> ___________________________________________
(полное и сокращенное наименование
юридического лица,
___________________________________________________________________________
Ф. И.О. индивидуального предпринимателя и его паспортные данные)
Наименование предприятия, отдельной производственной территории <*> _______
___________________________________________________________________________
Юридический адрес <*> _____________________________________________________
Почтовый адрес <*> ________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________
Государственный регистрационный номер записи регистрации Заявителя,
подтверждающий факт внесения сведений о Заявителе в Единый государственный
реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей) <*> ______________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) <*> _______________________
Ф. И.О. руководителя организации ___________________________________________
Реквизиты документа об уплате государственной пошлины <*> _________________
Направляем в Ваш адрес на рассмотрение материалы для выдачи разрешения
на сбросы веществ (за исключением радиоактивных веществ) и микроорганизмов
в водные объекты:
1. ____________________________________________________________________
(опись предоставляемых материалов)
2. ____________________________________________________________________
Сведения о местонахождении отдельной(ых) производственной(ых)
площадки(ок): _____________________________________________________________
__________________________ ________________________ _______________________
(должность руководителя) (подпись руководителя) (расшифровка подписи)
М. П. ______________________
--------------------------------
<*> Поля, обязательные для заполнения.
