Заявление на страхование
Персональные данные Застрахованного лица:
ФИО_____<Значение параметра «Клиент» в типе «Кредиты частным лицам»>_____________________________________
Дата рождения: ________<Значение параметра «Дата рождения» в типе «Физические лица»>__ Пол: <значение параметра «Пол» в типе «Физические лица»>__ Гражданство: Россия
Место рождения: ______<значение параметра «Место рождения» в типе «Кредиты частным лицам»>____________
Паспорт: серия <значения параметра «Серия» в типе «Кредиты частным лицам»> номер _<значение параметра «Номер» в типе «Кредиты частным лицам»>_ выдан <значение параметра «Дата выдачи» в типе «Физические лица»>И <значение параметра «Кем выдан» в типе «Физические лица»>______________________________________________________________
Место работы: _______<значение параметра «Организация» массива «Трудовая книжка» в типе «Физические лица» для которого значение параметра «Дата окончания» = [пусто] И установлен признак основного места работы> _______ Должность: __<значение параметра «Должность» массива «Трудовая книжка» в типе «Физические лица» соответствующий значению параметра «Организация», указанного в месте работы>_
Подписываясь ниже, я выражаю свое согласие на:
√ страхование на условиях Коллективного договора добровольного страхования заемщиков на случай потери работы, заключенного между АО «Банк Акцепт»_ (далее – Банк) и компания «Согласие» (наименование Страховщика), №__<значение параметра «Номер договора» в справочнике «Акцепт. Страхование. Компании»> для клиента = компания «Согласие»_ от <значение параметра «Дата договора» в справочнике «Акцепт. Страхование. Компании»> для клиента = компания «Согласие»>. (далее – Договор страхования), на основании данного Заявления, являющегося неотъемлемой частью указанного Договора страхования, при этом срок страхования равен сроку кредита, согласно условиям Договора предоставления потребительского кредита №__<значение параметра «Номер договора» в типе «Кредиты частным лицам»>__от _<значение параметра «Дата начала»> в типе «Кредиты частным лицам»____ (далее - Договор предоставления потребительского кредита). |
Страховой риск - риск признания Застрахованного лица безработным вследствие расторжения с ним Трудового договора и постановки Застрахованного лица на регистрационный учет государственными учреждениями службы занятости населения по причине:
|
Выгодоприобретатель: Застрахованное лицо |
Страховая сумма _____<значение параметра «Сумма» в типе «Кредиты частным лицам»>_____(__значение данного параметра прописью__) руб. |
Настоящим подтверждаю, что: на дату заключения договора страхования мой возраст более 18 (восемнадцати ) лет; на дату окончания срока Кредитного договора мой возраст будет менее 55 (Пятидесяти пяти) лет для женщин и 60 (Шестидесяти) лет для мужчин; в данный момент работаю по Трудовому договору; на дату заключения Кредитного договора испытательный срок по месту моей основной работы окончен; не нахожусь в бессрочном неоплачиваемом отпуске; имею трудовой стаж на последнем месте работы более 4 (четырех) месяцев, общий трудовой стаж более 12 (двенадцати) месяцев; не являюсь лицом, которому в соответствии с законодательством Российской Федерации назначена трудовая пенсия по старости (часть трудовой пенсии по старости), в том числе досрочно, либо пенсия по старости или за выслугу лет по государственному пенсионному обеспечению; не нахожусь под следствием (обвиняемый, подозреваемый, подсудимый) и в местах лишения свободы; не имею уведомления от своего работодателя о предстоящем сокращении штата и/или ликвидации организации, в которой я работаю. |
Я разрешаю моему работодателю, страховой компании или любой другой организации, или любому лицу, владеющему любой информацией обо мне, предоставить эту информацию Банку и/или Страховщику, включая копии либо подлинники необходимых документов в целях установления обстоятельств наступления страхового случая по Договору(ам) страхования. |
Я уведомлен, что страхование по Договору(ам) страхования является добровольным и не является условием для получения кредита.
Заявляю, что я изучил(а) и согласен(согласна) и обязуюсь выполнять условия Договора(ов) страхования, Условия(ий)/Правил страхования выбранного мною Страховщика компания «Согласие».
Я даю согласие Банку, Страховщику и уполномоченным им третьим лицам на обработку моих персональных данных (информации, относящейся ко мне, в том числе фамилии, имени, отчества, года, месяца, даты и места рождения, адреса, специальных категорий персональных данных) в целях оказания услуги по присоединению к Договору(ам) страхования и заключения Банком Договора(ов) страхования в отношении меня. Согласие дается сроком с даты подписания настоящего Заявления по дату письменного уведомления Страховщика об отзыве настоящего Согласия. Банк и Страховщик имеют право осуществлять следующие действия с персональными данными, в том числе с использованием средств автоматизации: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, передачу (распространение, предоставление, доступ), использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
Я даю согласие Банку на передачу Страховщику информации о номерах моих ссудного и текущего счета в Банке, открытых в исполнение Договора предоставлении потребительского кредита, о наличии/отсутствии у меня обязательств перед Банком, об их размере, а также иные сведения, представляющие собой банковскую тайну, передача которых необходима в рамках Договора(ов) страхования.
Я даю согласие Страховщику компания «Согласие» (наименование страховой организации) на передачу в соответствии с законодательством Российской Федерации моих персональных данных в государственные органы и общественные организации.
Данное заявление является полным и правдивым. В противном случае Страховщик вправе признать договор недействительным в соответствии с п.3 ст.944 ГК РФ.
Подписывая настоящее Заявление, я подтверждаю, что ознакомлен и получил на руки один экземпляр Условий или Правил страхования (Приложение к Коллективному договору добровольного страхования заемщиков на случай потери работы), а также ознакомлен с тем, что я вправе не присоединяться к данному Договору страхования и вправе не страховать предлагаемые данным(и) Договором(ами) страхования риски (или часть из них), или застраховать их в иной страховой компании по своему усмотрению. С назначением Выгодоприобретателя согласен.
Дата <дата выполнения операции>
Застрахованное лицо________________/__________________________________/
Подпись ФИО (полностью)
