Дифтерия (краткий конспект лекции), Ташкент-2007

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ТАШКЕНТСКИЙ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

КАФЕДРА ЭПИДЕМИОЛОГИИ, ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ И ФТИЗИАТРИИ

ДИФТЕРИЯ

(краткий конспект лекции)

Составитель: проф.

Ташкент-2007

АННОТАЦИЯ

       В данной лекции приведены основные данные достижений в изучении дифтерии. Изложена этиология, эпидемиология, патогенез и патологическая анатомия дифтерии. Изложена общая классификация дифтерии и характеристика клинических течений дифтерии. Уделяется отдельное внимание диагностике, лечению и профилактике дифтерии

.

ПЛАН ЛЕКЦИИ:

Введение

Этиология заболеваний

Эпидемиология

Патогенез и патологическая анатомия

Клиника и клинические формы

Лабораторная диагностика

Лечение        

Профилактика

Вывод

Цель лекции: Студенты должны получить знания, необходимые для распознавания заболевания, умения диагностировать, проводить патогенетическую терапию. А также ознакомить студентов с этиологией, эпидемиологией, основами патогенеза, клиническими проявлениями, принципами диагностики, лечения, профилактикой и противоэпидемическими мероприятиями.

Количество часов –2

Лекция. Тема: ДИФТЕРИЯ

РАСШИРЕННЫЕ ТЕЗИСЫ

ВСТУПЛЕНИЕ. Дифтерия - острое инфекционное заболевание, вызываемое токсичными штаммами коринебактерий и характеризующееся воспалительным процессом с образованием фибринозной пленки на месте внедрения возбудителя, явлениями общей интоксикации в результате поступления в кровь экзотоксина и обуславливающее тяжелые осложнения по типу инфекционно-токсического шока, миокардита, полиневрита и нефроза.

ИСТОРИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ. Эпидемии дифтерии еще были известны Гиппократу. Первое достоверное описание дифтерии принадлежит историку-врачу Арешело. Возбудитель дифтерии был обнаружен в 1963 году Клебсом на срезах пленок снятых из зева больных. Специфическую профилактику дифтерии впервые разработал в России в 1902 году , проводя опыт на себе. Впервые противодифтерийная сыворотка была применена с лечебной целью в 1983 году в детской клинике Московского университета , . Заключительный вклад в развитие дифтерии внесли и его ученики.

ЭТИОЛОГИЯ. Возбудитель дифтерии – палочка Леффлера – прямые или слегка изогнутые палочки 2-7 мкм, с закругленными колбовидными концами, неподвижные, спор и жгутиков не имеют, граммположительные. При окраске по Нейсеру на концах выявляются зерна валютина (тельца Бабеша-Эрснта). По характеру роста и некоторым биохимическим свойствам различают 3 типа дифтерийной палочки.

Дифтерийная палочка выделяет экзотоксин, который и обуславливает основные симптомы болезни, является аэробом.

Соответственно наличию или отсутствию этого свойства палочки делятся на токсигенные и нетоксигенные.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Источником инфекции является больной дифтерией, носитель – реконвалесцент или здоровый бактерионоситель токсигенных штаммов.

Больной становится контагиозным в последние дни инкубационного периода и остается заразным в течении всего заболевания, даже после исчезновения всех клинических симптомов. В эпидемиологическом отношении наиболее опасны больные с легкими, атипичными и экстрабукальными формами дифтерии (дифтерия кожи, глаз, половых органов).

Бактерионосительство развивается после перенесенной дифтерии и у здоровых лиц: носительство токсигенных, атоксигенных и обеих типов коринобактерий. Бактерионосители обнаруживаются среди населения от 1-2 до 10% случаев и более  (в окружении больного 20-60%).

Пути распространения дифтерии происходит в основном воздушно-капельным путем (аэрозольный механизм). Дифтерийная палочка выделяется из организма больного или бактерионосителя с глоточной и носовой слизью и рассеивается при разговоре, кашле, чихании. Заражение может происходить и при прямом контакте (при поцелуе). Не исключена возможность заражения и через инфицированные предметы (игрушки, посуду, белье), реже пищевые продукты.

При дифтерии кожи, половых органов и глаз заражение возможно путем заноса отделяемого больного руками, с водой и предметами обихода.

Восприимчивость в пределах 10-20%. Восприимчивость к дифтерии обусловлена антитоксическим иммунитетом. Для заболевания дифтерией характерна сезонность, наибольшее количество больных наблюдается во второй половине сентября, в октябре и ноябре, минимальное – в апреле, августе.

Для дифтерии характерна периодичность эпидемических вспышек. Первая эпидемия наблюдалась 1932-1935 годах. С 1990 года началась вторая вспышка дифтерии. 95% заболеваемости в Европе наблюдалась в России и Украине. Показатель заболеваемости в России на 100 тыс. населения в 1992 году соответствовала 2,6; в 1994 году – 18,6. Наблюдалось распространение дифтерии на страны содружества. В 1994 году показатель заболеваемости на 100 тысяч населения в Узбекистане 0,6; Туркменистане 1,0; Казахстане 1,83; Киргизстане 3,5; Молдове 1,3.

В связи с профилактическими прививками снижение заболеваемости детей в возрасте до 3-х лет и от 3-х до 7 лет, возрос удельный вес заболеваемости детей старше 7 лет.

ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ. Вирулентная дифтерийная палочка проникает вглубь слизистой оболочки или кожи, размножается и продуцирует экзотоксин, который постепенно всасывается в лимфатический кровоток, действует на нервные окончания, заложенные в стенках местных сосудов, возникают двигательные нарушения в лимфатических и кровеносных сосудах, развивается местная застойная гиперемия. Поступление артериальной крови и питательных веществ через лимфоток на этом участке резко уменьшается.

Повреждается гематопаренхиматозный барьер, нарушается проницаемость стенок местных сосудов. В межклеточное пространство поступает экссудат. В начале усиливается поступление лейкоцитов для осуществления фагоцитоза, количество которых впоследствии уменьшается.

Повреждается гематопаренхиматозный барьер, нарушается проницаемость стенок местных сосудов. В межклеточное пространство поступает экссудат. В начале усиливается поступление лейкоцитов для осуществления фагоцитоза, количество которых впоследствии уменьшается. Экссудат, богатый фибриногеном при выходе на поверхность некротизированных покровов превращается в фибрин. Этому способствует тканевой тромбопластин, освобождающийся вследствии коагуляционного некроза клеток эпидермиса и эпителия. Гибель клеток обусловлена нарушением синтеза белка в них в результате подавления фермента аминоацетилтрансферазы-2. Таким образом, на поверхности пораженных покровов формируется фибринозный налет, в состав которого входит: фибрин+некротизированная поверхность тканей+дифтерийные микробы, их токсин, лейкоциты и любая другая флора. Из-за спаянности волокон фибрина налет эластичный. Формируется в течении первых суток. При насильственном снятии налет вновь появляется.

При поражении полости носа, зева, рта, надгортанника, покрытых многослойным плоским эпителием, процесс принимает дифтерический характер, т. е. происходит глубокий некроз, фибринозный выпот, пронизывает толщу слизистой оболочки, пленка плотно примыкает к слизистой оболочке и насильственное удаление ее сопровождается кровоточивостью.

Налет, формирующийся на цилиндрическом эпителии (носа, гортани, трахеи и бронхов) носит крупозный характер и легко отторгается, иногда даже в виде слепков.

При тяжелых случаях местно обнаруживается глубокий  некроз ткани, пропитанный кровью, кровоизлияния во внутренние органы.

В токсических случаях экссудат образуется в межклеточных, межмышечных пространствах, обуславливая различную степень отеков.

Вовлекаются регионарные лимфоузлы (кровоизлияния). Общая реакция организма развивается под воздействием дифтерийного токсина, так и токсических продуктов, в результате нарушенного метаболизма.

Токсин, всасавшись в ток крови, очень быстро фиксируется различными тканями (эритроциты, нервные клетки, печенью, селезенкой, надпочечниками, мышцами и почками), поэтому почти никогда не удается его обнаружить в крови больных.

Поражение надпочечников обуславливает сосудистую патологию, приводит к нарушению обменных процессов вследствии дефицита кортикостероидных гормонов. Нарушается обмен витамина С. Развивается тяжелейший токсикоз и сосудистая недостаточность – напоминает синдром Утерхауса-Фридериксена.

При дифтерии тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность развивается вследствии токсического миокардита. С 7-12-го дня выражена картина паренхиматозного или интерстициального миокардитов, на фоне дистрофических изменений в процесс вовлекается атриовентрикулярный пучок. Сердце сильно расширяется. В полостях обнаруживаются значительные фибринозные наложения. В венозной системе образуются тромбы, которые являются причиной эмболий и инфарктов.  Тромбообразованию способствует изменения во внутренние оболочки сосудов токсином, замедление кровотока. Повреждение токсином эндотелия сопровождается выходом в кровь тромбопластина, вызывающего активацию факторов свертывания крови. Развивается микрососудистое тромбообразование.  Особенно опасны эмболии и тромбоз мозговых сосудов, кровоизлияния в мозг с последующим развитием энцефалита.

Поражение нервной системы: множественный токсический паренхиматозный неврит, особенно опасно поражение гортанного, межреберных, диафрагмального нерва, приводящие к параличу дыхательной мускулатуры с развитием острой дыхательной недостаточности, являющейся причиной смерти.

Дифтерийный токсин является ингибитором ацетилхолинэстеразы, в тканях накапливается ацетилхолин. В результате усиливается деятельность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, с чем связаны катасрофически развивающиеся расстройства сердечно-сосудистой системы – брадикардия, экстрасистолия, различные блокады и острая дыхательная недостаточность вследствии бронхоспазма, брохореи, заполнения дыхательных путей пенистой слизью, нарушения функций дыхательного центра и паралича дыхательной мускулатуры (курарный эффект).

Токсические поражения других органов и систем:

катарально-геморрагический (некротический) гастрит; увеличение селезенки; печень полнокровна, дистрофические изменения с милиарными очагами некроза; в почках явления нефроза-нефрита; поражение органов дыхания, развитие асфиксии, пневмонии, присоединение вторичной инфекции; бактериями – вследствии повышения проницаемости стенок капилляров в тяжелых формах болезни.

Но решающим в патогенезе дифтерии является токсический фактор. Летальность наступает из-за токсических осложнений со стороны сердечно-сосудистой и нервной системы.

КЛИНИКА. В зависимости от локализации процесса различают дифтерию зева, носа, гортани, трахеи, бронхов, уха, половых органов, ЖКТ, легких, кожи. В отдельных случаях имеет место одновременное поражение различных органов (комбинированная форма).

Классификация клинических форм дифтерии по .

Дифтерия зева: Локализованные формы: пленчатая островчатая катаральная Распространенные и комбинированные формы:

Дифтерия зева + носа

Дифтерия зева + гортани

Дифтерия зева + полости рта и т. д.

Токсические формы

Субтоксическая

  Токсическая I, II, III степени

  Гипертоксическая

  Геморрагическая

  Гангенозная

II. Дифтерия гортани:

  Локализованный круп

  Распространенный круп

III. Дифтерия носа:

  Пленчатая форма

  Катарально-язвенная

IV. Дифтерия редких локализаций:

  Глаз, уха, половых органов, ран, легких, ЖКТ

Инкубационный период продолжается 3-10 дней. Заболевание характеризуется как местными, так и общими проявлениями.

Местные изменения в типичных случаях выражаются в виде сплошных фибринозно-пленчатых налетов на слизистой оболочке зева, носа, гортани, конъюктиве глаз, наружных половых органов и др. Иногда процесс ограничивается катаральным воспалением.

Отмечаются прямая связь между выраженностью и распространенностью местного процесса и общей реакцией. Значительные местные поражения обычно сопровождаются тяжелой общей реакцией и наоборот.

Общие признаки болезни характеризуются появлением вначале слабости, больные становятся вялыми, заторможенными, нарушается аппетит. Температурная реакция  при дифтерии не выражена, или выражена в разной степени. При локализованных формах температура может быть нормальной, субфебрильной или повышенной в пределах 380С в течении первых дней болезни, затем быстро нормализуется. Высокая температура (39-410 С и более) продолжительное время может быть при токсических формах болезни. Но в этих случаях лихорадка сравнительно кратковременна (4-5 дней), тяжелые общие и местные изменения продолжают развиваться на фоне нормальной или даже субфебрильной температуры.

В соответствии со степенью интоксикации и давностью болезни выражена бледность кожных покровов. При геморрагической форме на коже могут быть различные элементы (петехии, синяки в области инъекций). Изменения со стороны подкожной клетчатки наблюдаются только при токсической форме дифтерии в виде болезненного тестоватого отека, размеры и распространенность его определяются степенью токсикоза.

В зависимости от локализации дифтерии в процесс вовлекаются соответственные регионарные лимфатические узлы, которые с первых же дней болезни умеренно увеличены, средней плотности, малоболезнены или безболезнены. Кроме того наблюдаются изменения со стороны различных органов и систем: сердечно-сосудистая, органов дыхания, центральной, вегетативной и периферической нервной системы, почек.

Клинические формы. В связи с различной локализацией местного процесса и выраженностью общетоксических явлений дифтерия отличается многообразием клинических форм. Клинические формы подробно будут рассмотрены на практических занятиях.

ДИАГНОСТИКА.  При дифтерии требуется раннее применение специфической терапии и поэтому предварительный диагноз ставится на основании клинических проявлений болезни, что определяет необходимость госпитализации, введения противодифтерийной сыворотки или возможность наблюдения за больным без специфической терапии.

Окончательный диагноз ставится на основании клинических, бактериологических, эпидемиологических, а иногда и иммунологических данных.

Анализ крови в диагностике дифтерии не оказывает помощи. Обычно наблюдается умеренный лейкоцитоз с небольшим моноцитозом. СОЭ остается в пределах нормы.

ЛЕЧЕНИЕ. Больной дифтерией любой формы, а также больные с подозрением на дифтерию подлежат госпитализации.

Режим постельный, продолжительность определяется в зависимости от клинической формы, тяжести заболевания. Диета легко усвояемая, полужидкая и полноценная.

Специфическое лечение. Включает назначение антитоксической противодифтерийной сыворотки, которая вводится по установлению диагноза. Сыворотка вводится внутримышечно, дробно. Дозу сыворотки устанавливает в зависимости от тяжести болезни, клинической формы и сроков, истекших с момента начала заболевания.

Неспецифическое лечение. Дезинтоксикационная терапия включает внутривенное введение плазмы и ее заменителей (гемодез, полидез, полиглюкина, реополиглюкина). Внутривенное введение раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой и кокарбоксилазой. При тяжелых формах дифтерии показано назначение гормональных препаратов: гидрокортизона (по 4-5 мг/кг в сутки), преднизолона (по 3-5 мг/кг в сутки) в постепенно убывающих дозах. Курс лечения 6-7 дней.

Показано назначение витаминов: больших доз аскорбиновой кислоты, витамина В12 и В1 внутрь и парентерально. Проводится лечение для повышения тонуса нервной и сердечно-сосудистой систем.

ПРОФИЛАКТИКА. Основными мерами борьбы с дифтерией является создание стойкого иммунитета у детей, ранее выявление, своевременная госпитализация всех больных и подозрительных на дифтерию, обработка очагов, выявление носителей (прежде всего в очагах дифтерии) и их санация, пропаганда мер борьбы и профилактики дифтерии среди широких масс населения.

В комплекс противодифтерийных мероприятий ведущая роль принадлежит профилактическим прививкам.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Таким образом подробно рассмотрели исторические сведения, этиологию, эпидемический процесс, патогенез и патологическую анатомию дифтерии. Клинические формы, проведение методов диагностики и специфической терапии, профилактических прививок подробно будут рассмотрены на практических занятиях.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

, . Инфекционные болезни у детей. М., Медицина, 1999 – 622 с. . Инфекционные болезни.- М., ВУНМИ, 1996, - 490 с. . Руководство по инфекционным болезням у детей. М., ГЭОТОР, Медицина, 1998,- 809 с.

ВОПРОСЫ

Основные свойства возбудителя Источник инфекции Пути передачи Иммунитет Фазы патогенеза Патоморфологические изменения в органах Клиническая классификация Клинические особенности типичных форм Критерии тяжести Перечислите осложнения Прогноз С какими заболеваниями проводится дифференциальный диагноз Лабораторная диагностика Принципы лечения Какие мероприятия проводятся в очаге Профилактика заболевания

Тематика для самостоятельной работы студентов:

Антимикробный и антитоксический иммунитет

Контрольные вопросы:

Назовите возбудителя дифтерии Перечислите его основные морфологические свойства Назовите источник инфекции, путь передачи, сезонность при дифтерии Основные клинические симптомы дифтерии зева Основные клинические симптомы токсической дифтерии Основные клинические симптомы дифтерии гортани Какие лабораторные методы диагностики применяются при дифтерии Специфическое лечение дифтерии Какие противоэпидемические мероприятия проводятся в очаге дифтерии

Рекомендуемая литература:

Основная литература:

1. , Учайкин болезни у детей, 1990г.

2. Носов по инфекционным заболеваниям у детей, 1980г.

3.  Махмудов юкумли касалликлари, Тошкент, 1995г.

4. Учайкин по инфекционным болезням у детей, 1999г.

Дополнительная литература:

Мусабаев по воздушно-капельным инфекциям.1982г Соринсон состояния у инфекционных больных, Л., 1990г.