РЕГИСТРАЦИОННАЯ ФОРМА

заполняется Водителем


I этап

Ледовые гонки «МУЛЯНКА 2012»



0

Порядковый номер



(класс а/м)



(старт. номер)

ДОПУСК

Заявочный взнос

Секретарь

Тех. комиссар

Время Квалификации


Подпись




РЕГИСТРАЦИЯ

Водитель


Автомобиль

ЗАЯВИТЕЛЬ

(команда, клуб)


Фамилия


Доп. сведения

Имя


Рабочий  объем двигателя

Телефон

Тип ПРИВОДА


Домашний адрес

Марка резины

Гос. знак



Требования Регламентов  и  Правила соревнований  знаю  и  обязуюсь  их  выполнять.

Приведенные в настоящей форме  данные  удостоверяю

Подпись Водителя____________________________


Механики и другой обслуживающий персонал:

1) ____________________________________________________________________

2) ____________________________________________________________________

3) ____________________________________________________________________

Заполняется регистратором


Порядковый номер

Класс а/м

ФИО

Конт. телефон

Машина марка

Машина гос номер