Межрегиональный форум «Клиническая аллергология и иммунология – междисциплинарные проблемы» 30.05. -02.06.2016г., г. Казань

ЗАЯВКА

на участие в Школе с получением удостоверения государственного образца о краткосрочном повышении квалификации по теме:"Актуальные вопросы иммунопатологии",

30.05-02.06.2016г. (24 часа).


Фамилия

Имя

Отчество

Паспортные данные (серия, №, выдан, прописан)

Какой ВУЗ  и в каком году закончен

Специальность по диплому

  (Педиатрия, лечебное дело)

Место работы (название уч-ния)

Занимаемая должность

Адрес (с индексом): служебный

Домашний

Телефон, факс

E-mail

Участие в Школе в рамках Конференции предусмотрено для врачей всех специальностей. 

Заявку выслать в Оргкомитет школы.

(и по Е-mail  *****@***ru

Школа будет проводиться в рамках конференции. Оплата участия в школе для получения удостоверения – без оплаты (40 желающих). Вы должны привезти или выслать скан-копию диплома и свидетельство о браке (разводе), если Ваша фамилия была изменена, заполнить паспортные данные (серия и № паспорта, когда и кем выдан, адрес прописки).