Начальнику Управления

по воспитательной и  социальной работе

от_____________________

Заявление

Прошу Вас поставить меня на учёт в Управлении по воспитательной и социальной работе в связи с________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Категории социальных льгот:


Студент - сирота; студент, оставшийся без попечения родителей

Студент, воспитываемый родителем-одиночкой

Студент, имеющий инвалидность

Студент из многодетной семьи (3 и более детей)

Студент, подвергшийся радиоактивному загрязнению вследствие катастрофы при аварии на Чернобыльской АЭС

Студент, имеющий обоих родителей инвалидов 1 или 2 группы

Студент, получивший государственную социальную помощь

Студент, имеющий родителя инвалида 1 или 2 группы

Студент-участник боевых действий

Студент из молодой семьи (есть дети, нет детей)

Студент из неполной семьи (потеря кормильца)

Студент, имеющий обоих родителей инвалидов 3 группы  или пенсионеров

О себе сообщаю следующее:

Дата рождения: ____ ____________ 19___г.

Гражданство: __________________________

Институт: ____________________________

Группа:________________________________

Паспорт: Серия ________ № ___________ Выдан (кем, когда) ________________________

________________________________________________________________________________

Контактный телефон: _________________________

Место жительства:

Постоянное: ___________________________________________________________________

Временное:        ___________________________________________________________________

Ксерокопии документов прилагаю.

Я ознакомлен с тем, что обработка (в т. ч. проверка) вышеуказанных мною персональных данных и данных в приложенных ксерокопиях документов будет проводиться на основании приказа министерства образования и науки Российской Федерации от 01.01.01 г. № 000, в соответствии с пунктом 2 постановления Правительства Российской федерации от 01.01.01 г. № 000 и Федеральным законом от 01.01.2001 N 152-ФЗ "О персональных данных". За предоставление ложных сведений виновные будут нести ответственность в соответствии со статьей 159 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Дата заполнения _____________                                        Подпись _________________

Сведения о студенте подтверждаю

Директор института_________________         Начальник УВиСР ______________

«___» ____________ 20 __ г.                         «___» ____________ 20 __ г.